Tema: Dijagnostika

[Asja]

Iz prirucnika Udruženja Multipla skleroze regije „Istočna Hercegovina“


TEMA: DIFERECIJALNA DIJAGNOZA MULTIPLE SKLEROZE


   Multipla Skleroza (MS) je upala autoimuna demijelinizacijska bolest centralnog nervnog sistema. Karakteriše je multifokalna upala destrukcija mijelina, oštećenje aksona i gubitak oligodendrocita.
   Već se vijekovima  pokušavaju različte bakterije i virusi okriviti kao jedinstveni uzročnici multiple skleroze. Danas je prihvaćeno mišljenje da ne postoji jedinstveni uzročnik MS-a već su to različite virusne infekcije koje u genetski predisponirane osobe započinju patološki imunološki odgovor koji uzrokuje bolest.
   Zadnjih dvadeset godina, zahvaljujući novim dijagnostičkim metodama, posebno magnetnoj rezonanci (MR), dijagnosticiranje multiple skleroze je mnogo lakše i brže, i smanjeno je danas, u prosjeku, od pet godina na pet mjeseci.
   Iako je MR mozga i kičmene moždine moćno sredstvo u potvrdi MS-a, i u diferencijalnoj dijagnozi prema drugim bolestima, ono nas nerijetko dovodi u zabunu, jer čitav niz različitih bolesti ili preboljenih stanja oponaša demijelizacijske promjene u MR-u. Zbog toga je vrlo važno znati da se dijagnoza MS-a ne uspostavlja samo na osnovu nalaza MR-a, već na sveukupnim anamnestičkim, kliničkim, parakliničkim i labaratorijskim nalazima. S kliničkog aspekta za dijagnozu multiple skleroze je važna pojavnost simptoma diseminiranih u vremenu i prostoru.
   Postupci koji vode pogrešnom dijagnosticiranju MS-a podrazumijevaju uspostavljanje dijagnoze bez labaratorijskih testova, dijagnozu uprkos normalnom neurološkom nalazu, neuzimanje u obzir mogućnosti genetskog poremećaja, dijagnozu MS kod normalnog nalaza cerebro- spinalnog likvora (CSL) i normalnom ili atipičnom MR-u mozga te uspostavljanje dijagnoze uprkos atipičnoj kliničkoj slici.
   Mada su mnoge bolesti isključene nakon pažljivo uzete istorije bolesti, kliničkog nalaza i dijagnostičkih testova, vrlo je važno razmotriti sve kliničke pokazatelje koji upućuju na pogrešnu dijagnozu MS, a to su:
   uredan nalaz
   nedostatak diseminacije u vremenu i prostoru
   početak bolesti u dobi prije 10-te i poslije 55-te godine života
   atipičan početak bolesti progresivnog toka u dobi prije 35-te godine
   lokalizovana bolest
   ekstraneurološka bolest.

Atipična klinička slika kod koje je:
   poremećaj nivoa svijesti, povišena temperatura, uveitis, glavobolja ili bol (osim trigeminalne neuralgije)
   iznenadna hemipareza ili gubitak sluha
   odsustvo bolesti optičkog nerva i pokreta očiju, senzitivnih smetnji
   periferna neuropatija
   normalno vidno polje
   progresivna mijelopatija bez poremećaja sfinktera
   krize svijesti, rana demencija, aphasija, fascikulacije, ekstrapiramidalna slik.

Nalazi magnetne rezonance (MR) glave upućuju na pogrešnu dijagnozu MS su:
   uredan nalaz MR
   vrlo male lezije
   subkortikalne lezije (npr. kapsula interna)
   promjene u sivoj masi (npr. bazalne ganglije)
   simetrične, konfluetne promjene bijele mase hemisfera
   edem mozga
   hidrocefalus
   fokalna atrofija cerebeluma i moždanog stabla
   odsustvo kaloznih i periventikularnih lezija.
Nalazi magnetne rezonance (MR) kičmene moždine koji upućuju na pogrešnu dijagnozu MS su:
   lezije veće od dvostruke dužine vertebralnih segmenata
   veći edem kičmene moždine
   krupne lezije.

Nalazi cerebrospinalnog likvora (CSL), koji upućuju na pogrešnu dijagnozu MS su: uredan nalaz likvora, nedostatak oligoklonalnih traka, uredan nalaz intratekalnog IgG-a, broj ćelija >50/mm³, proteini >100mg/dl, povećan  kvocijent albumina u likvoru.

   Dijagnoza MS-a je kompleksna u početku bolesti, jer je bolest jako varijabilna i teško je tada razlikovati radi li se o prvom nastupu simptoma MS-a ili se radi o izoliranoj manifestaciji neke druge bolesti, kao što su: genetske bolesti, infekcije, upale, metaboličke bolesti, neoplastičke, psihijatrijske, degenerativne, vaskularne i druge bolesti.

   Mnoge genetske bolesti mogu oponašati MS:
   poliglusana bolest odraslih
   cerebrovaskularne malformacije- sindromi
   hereditarna cerebroretinalna vaskulopatija
   hereditarna spastična parapareza
   nenasljedna sistemna degeneracija
   lizozomalne enzimske bolesti (Fabrijeva bolest, globoidna celularna leukodistrofija, metahromatska leukodistrofija)
   mitohondralne citopatije (Leber optička neuropatija, Leigh-ova bolest, Kearms- Sayre sindrom, MELAS, MERRF)
   nutricioni deficit
   organska acidemija (nedostatak biotinidaze)
   peroksizomalna bolest (adrenoleukodistrofija, adrenomijeloneuropatija)
   Wilsonova bolest

Infektivne bolesti mozga koje mogu izazvati sindrome slične multiple sklerozi MS:
   Virusi (herpes virus infekcija, virus malih boginja (subakutni sklerozirajući panencefalitis) retrovirus (HTLV- 1 i HIV), JC virus (progresivna multifokalna leukoencefalopatija)
   Bakterija (Brucella, Chlamydia pneumoniae, Spirochetes (Lyme-ova bolest i sifilis).

Neke inflamatorne bolesti mogu imitirati MS:
   Behcetova bolest
   Kolagene vaskularne bolesti (sistemski lupus eritematodes, miješane bolesti vezivnog tkiva, sistemska skleroza, Sjogrenov sindrom)
   Miastenia gravis
   Neurosarkoidoza.
Neke metaboličke bolesti mogu biti zamijenjene za MS:
   nedostatak cobalamina
   nedostatak folata
   nedostatak vitamina E.

Druge bolesti i stanja koja se mogu zamijeniti za MS:
   hronični sindrom umora
   komplikovane migrene
   idiopatska centralna choroidopatija
   leukoencefalopatija
   migratorni senzori neuritis
   neuroretinitis
   periferni nervi, korijenovi, oboljenje pleksusa
   sistemska histiocitoza.

Neoplastične bolesti mogu uzrokovati multifokalni neurološki deficit sa promjenama mozga slične MS:
   intravaskularni limfor (neoplastička angioendoteliomatoza)
   metastatski tumor
   primarni moždani tumor
   paraneoplastički sindromi.

Neka psihijatrijska stanja kao što su anskiozni poremećaji, konverzivni poremećaji i depresija mogu u početku izazvati zabunu, naročito ako su stanja praćena subjektivnim neurološkim smetnjama. Dodatni nalazi isključuju MS:
Degenerativne (strukturalne) bolesti mogu prouzrokovati simptome slične MS:
   arahnoidna cista
   arahnoiditis
   Arnold- Chiari malformacija
   cervikalna spondiloza
   spinalne bolesti diska
   syrinx
   vaskularne malformacije.

Diferencijalna dijagnoza MS: toksični poremećaji:
   trovanje nitrooksidom
   centralna pontina mielinoliza (osmotska mijelinoza)
   posthemoterapijska leukoencefalopatija
   postradijaciono zračenje (tranzitorna mijelopatija)
   subakutni mijelo- optički neuritis (clioguinol toksikacija)
   trovanje trichloroethylenom.


Vaskularne bolesti koje mogu  izazvati fokalni deficit centralnog nervnog sistema (CNS):
   antifosfolipidni sindrom
   oboljenje Eale (retinalni perivaskulitis)
   hipertenzivne cerebrovaskularne bolesti
   subkortikalna arteriosklerotska leukoencefalopatija- Binswanger
   multiple cerebralne embolije
   periventrikularne leukomalacija
   retrokohlearna vaskulopatija Susac
   vaskularne glavobolje (migrena)
   vaskulitis.

Vrlo je važno temeljito ispitati pacijenta za kojeg se sumnja da boluje od MS da bi bili sigurni da je tačna dijagnoza. Iako je diferencijalna dijagnoza MS vrlo široka, dobro uzeta istorija bolesti, dobro analizirana klinička slika, sve pretrage koje se preduzmu kao i kontinuirano praćenje pacijenta su ključni za rano postavljanje dijagnoze i blagovremeno liječenje MS pacijenata.



Tema: DIJAGNOZA MULTIPLE SKLEROZE


Dijagnoza multiple skleroze implicira pažljivo posmatranje pacijenta u toku više mjeseci ili čak i godina, prije nego što se odbace svi alternativni poremećaji i oboljenja i postigne dovoljno povjerenja u dijagnozu MS. Medicina danas ulazi u eru tzv. >>sa agresivnog ratnog tretmana<< , koji počinje svega nekoliko dana nakon pojave bolesti. Sa stanovišta pacijenta, rana dijagnoza je poželjna, pod uslovom da je tačna, i tada su terapijske opcije dozvoljene. Međutim, nakon postavljanja dijagnoze MS- a, ne smije prestati kritično razmišljanje o alternativnim dijagnozama.

Dijagnostički kriteriji oslanjaju se na kliničke simptome i labaratorijska testiranja.

Klinički simptomi su veoma varijabilni i kombinovani, a sastoje se od:
motorne slabosti, parastezija, oštećenja vida, nistagmusa, dizartrije, intencionog tremora, ataksije, poremećaja dubokog senzibiliteta, disfunkcija
mokraćnog mjehura, parapareze i psihičkih promjena u smislu alteracije emocionalnog odgovora. Dijagnostičku teškoću nerijetko predstavlja dugi period latencije (1 do 10 godina ili duže) između manjih inicijalnih simptoma i težih rekurentnih. U većini slučajeva inicijalne kliničke manifestacije se u potpunosti ili djelimično poprave, i nakon varijabilnog intervala, dolazi do pojave istih abnormalnosti ili novih, zavisno od zasićenosti dijela nervnog sistema. U današnje vrijeme terapija koje modificiraju MS, stavlja se povećani naglasak na preciznu dijagnozu koje se uspostavlja znatno ranije. Ne postoji jedinstven test koji je krucijalan, pa se dijagnoza opširno uspostavlja na predloženoj istoriji i neurološkom pregledu, dosljednim demografskim profilom i labaratorijskim podatcima koji podržavaju sve to.
Uprkos tome što sam klinički kriterij može biti sasvim dovoljan, većina pacijenata se podvrgavaju određenim parakliničkim testovima da bi isključili druge bolesti i povećali uvjerenost da je dijagnoza tačna. Određeni opšti dijagnostički principi pružaju nam nove smjernice.


Službeni kriteriji dijagnoza: Schummacherov kriterij priznaje MS kao oboljenje bijele supstance koja pogađa mlađe osobe u dobi od 10 do 50 godine starosti i koja može relapsirati ili uznapredovati. Relapsi mogu trajati barem 24 sata, dok postepeno pogoršanje koje čini progresiju bolesti treba biti posmatrano najmanje 6 mjeseci.
Suština čitavog koncepta je postojanje lezija u vremenu i prostoru. Poser kriteriji prave razliku između konačnih i vjerovatnih dijagnostičkih kategorija MS-a, koji se mogu potkrijepiti klinički ili labaratorijski. Prihvatljivo doba za početak bolesti je podignuto na 59 godina.

   Definicija relapsa je proširena tako da uključuje i kratkotrajne simptome kao što je Lhermitteov znak ili paroksizimalni napadi, pod uslovom da se ponavljaju nekoliko puta zaredom tokom perioda koji može trajati danima ili sedmicama. Relapsi mogu biti istorijski, bez medicinske potvrde. Klinički dokazi zahtijevaju dokumentovane abnormalnosti ustanovljene pregledom, a koje mogu uključivati i istorijsku dokumentaciju iz medicinskog kartona. Dijagnoza koju potkrepljuju labaratorijski nalazi potrebuje abnormalnosti cerebro- spinalne tekućine, bilo da su u pitanju IgG oligoklonalni štapići (OCB) ili produkcija IgG intratektalno. Internacionalni
Panel konzorcij za MS (London 2000.) je potvrdio da moraju postojati stvarni dokazi o rasprostiranju u vremenu i prostoru. Napad je definiran kao neurološka smetnja koja traje 24 ili više sati i koja se potpuno razlikuje od infekcije ili od pseudno- napada izazvanog metaboličkim smetnjama.

   Napad takođe mogu sačinjavati višestruki paroksizimalni nastupi koji se javljaju tokom jednog ili više dana. Dva napada moraju biti razdvojeni s minimalno 30 dana. Ovi novi dijagnostički kriteriji određuju definitivnu MS, moguću MS ili kategorije bez MS. U parakliničke testove ulazi MRI, CSF ( cerebrospinalna tekućina) i vizuelno izazvani potencijal (VEP). CSF parametri uključuju i preporuku da se koriste senzitivnije metode u određivanju OCB.
MRI kriteriji su specifirani da odrede diseminaciju u vremenu i prostoru. Diseminacije u prostoru je preuzeta iz studija Berkhofa i Tintore, a zahtijeva da 3 od 4 kriterija budu zadovoljena: 9 T2 naročito izraženih lezija na mozgu ili jedna lezija koja pojačava kontrast, najmanje jedna infratentorijalna lezija, najmanje jedna juxtakortikalna lezija, najmanje tri periventrikularne lezije.
   Preporučeni CSF poremećaji koji se koriste u dijagnozi MS: IgG OCB štapići jasno razlučivi naspram seruma, izoelektričnost se fokusira željenom metodom, povišen IgG index, manje od 50 mononuklearnih WBC/mm3.
   Labaratorijska dijagnoza uključuje primarne i sekundarne testove. Primarni testovi: nalaz krvi, isključiti alternativne dijagnoze, mješovite dijagnoze, MRI mozga sa ili bez kontrasta, MRI kičmene moždine sa ili bez kontrasta, analiza cerebrospinalne tekućine. Sekundarni testovi: evocirani potencijali, korisniji je vizuelni EP, somatosenzitivni EP (donji ekstremiteti), urodinamika (dokumentirani neurogenski mokračni mjehur), ultrazvuk mokračnog mjehura (preostala praznina), cistometrogram, neurokognitivni testovi, autonomni testovi, odgovori osjetljive kože.
   Drugi testovi: biopsija kože ili čvorova, biopsija mozga/ leptomeningea, ostale lokacije lakrimalne/ usne / pljuvačne žlijezde, itd. angiografija mozga fluorescein MR angiografija, elektrofiziologija, testovi nervnekondukcije, elektromiografija, rentgen prsnog koša, hilusna sadenopatija, raznovrsni testovi, Schirmerov test, scintigrafija pljuvačnih žlijezda, SPECT mozga, Kveimov test, skeniranje galijem.
   Postoje poremećaji koji uključuju bijelu supstancu CNS, koja sadrži komponente upale i oponaša osobine MS. Danas se ovi poremećaji smatraju dijelom kliničkog spektra MS. Veća je vjerovatnoća da neke varijante budu prave forme Ms, dok ostali pokazuju fundametalne razlike kao što su monofazni sindromi, postinfektivni encefalitis/encefalomijelitis, klinički izolovani sindromi moždanog stabla/cerebelluma, i multifokalni sindromi, Devic;ova neuromijelitis optika, Marburg- ova varijanta MS, unilateralne lezije mase (tumefactive MS), Balova koncentrična skleroza, mijeloklastična difuzna skleroza ( Schilderova bolest), diseminirana subpijalna demijelinizacija.


   Posebni akcent u diferencnoj dijagnozi multiple skleroze treba dati na znake pogrešne dijagnoze pošto 5- 10% pacijenata sa multiplom sklerozom dobije pogrešnu dijagnozu.
   Određeni razvoj događaja povećava rizik postavljanja pogrešne dijagnoze. Pošto mnoga oboljenja proizvode lezije na mozgu vidljive na MRI koje mogu oponašati multiplu sklerozu, veoma je važno ne zasnivati dijagnozu samo na MRI nalazima.
Prisustvo određenih kliničkih karakteristika bi trebalo sugerisati da pacijent nema multipla sklerozu, a ovo je vrlo vjerovatno kako broj atipičnih karakteristika raste. Postoje takođe i atipične MRI i CSF karakteristike koje mogu  povećati vjerovatnoću
pogrešne dijagnoze. To su: uspostavljanje dijagnoze bez ikakvih laboratorijskih testova, dijagnoza multipla skleroze unatoč normalnom neurološkom pregledu, ne uzimanje u obzir mogućnosti genetskog poremećaja, dijagnoza multipla skleroze unatoč normalnoj CSF, normalnom ili atipičnom MRI i uspostavljanje dijagnoze uprkos atipičnim karakteristikama.

[U prvom licu]

". Pošto mnoga oboljenja proizvode lezije na mozgu vidljive na MRI koje mogu oponašati multiplu sklerozu, veoma je važno ne zasnivati dijagnozu samo na MRI nalazima." Meni je samo na mR zasnovana.

[U prvom licu]

Ovo je citata jednog neurologa za dg mr za ms:

"Morate znati da se kod odraslih osoba na MR mozga učestalo vide demijelinizacijske promjena na MR mozga koje najvjerojatnije nastaju kao posljedica oštećenja nakon upale uzrokovane nekim neurotropnim virusima. Takve promjene mogu ukazivati na podložnost nastanka multiple skleroze u nekom trenutku života, a mogu biti i slučajan nalaz. "

Prof. dr. sc. Vida Demarin, dr.med

[homer]

Visegodisnje pracenje je po meni, a i nekim autoritetima, obavezno za MS. Kad kazem pracenje mislim dijagnostika koja se periodicno ponavlja. Cak i kod svih pozitivnih testova je moguce da se MS ne prihvati kao konacna dijagnoza. Ja sam zivi dokaz. MRI velike lezije u beloj masi velikog mozga koje se medjusobno ujedinjuju, i lezije na malom mozgu. Likvor sadrzi oligoklone trake i IgG sintezu i povecani index. Evocirani potencijali pokazuju kasnjenje, VEP p100 150ms. Hormon prolaktin 2.5 puta veci, kao da imam tumor hipofize. Imam skoro sve simptome kao po knjizi. Dijagnoza i dalje G37.9  I10.0 H48.1 F41.2

[Meli]

Ja sam radila magnetnu ( pored ostalih nalaza :likvora, evocirani...) dosad 2 puta. Prvi put prije 6 mjeseci i sad drugi put. Prvi put mi je trajalo snimanje nekih 45 min sa kontrastom, a sada sam zavrsila za 15-ak minuta bez kontrasta.
Da li su vam vasi neurolozi objasnjavali bitnost tog MRI? Meni je moja prosli put rekla da neko moze imati vise lezija a da se ipak bolje osjeca od onog sa malom lezijom. Kao da je to sve indiudalno, a meni je dosta zbunjujuce. Kakva su vasa iskustva?

[malena]

Suprugu je na osnovu MR utvrdjeno da ima dve aktivne lezije, obe izmedju centra za sluh i centra za ravnotezu.
Likvor pokusali da izvade, nisu uspeli iz par puta pa su odustali. Dijagnoza G35.
Ono sto me sad buni jeste sto u prvom postu pise "lokalizovana bolest" kao jedan od mogucih dokaza da dijagnoza nije dobra.
Mada, na osnovu opisa i neuroloskog pregleda, doktorka (dr. Dragana Obradovic na VMA) je rekla da nema sumnje.
Ima trajno mrtvi pixel na jedno oku, kako se on sali i to jos od srednje skole, ali to ranije nije uzimao za ozbiljno, 2002 imao mesec dana vrtoglavice sa mucninom, prosle same od sebe, a 2004 imao potpuni objektivni gubitak sluha na levom uvetu.
Trnjenje, bezrazlozni umor, povremene smetnje vezane za vid, sluh i ravnotezu.
Sve ovo je uticalo na to da doktorka napise famoznu G35 sifru, iako nije uradjeno dovoljno analiza.

[Meli]

Moj sadasnji nalaz mozga i cervikalne kicme: u granicama normale.

 Prosli nalaz mozga ''upucuje na zonui zmjenjenog inteziteta signala u podrucju talamusa sa diskretnom propagacijom mazacefalona lijevo ventralno...df.dg. bi mogla odovarati plaku demijelinizacije, vaskularnoj ishemijskoj leziji, manje vjerovatno drugoj etiologiji..'

Nalaz likvora: pozitivan na oligoklonske vrpce.

Ima li neko da mu je drugi MRI mozga bolji od prvog (bez lijekova)?

[U prvom licu]

To je odlicno, u granicama normale.. Bez ljekova!

[Meli]

da  . malo sam uzbudjena. ne znam jos uvijek sta to znaci, ali mislim da je pozitivna vijest aBd

U stvari primila sam pulsnu terapiju ( to sam zaboravila spomenuti)

[Maka]

Moj sadasnji nalaz mozga i cervikalne kicme: u granicama normale.

 Prosli nalaz mozga ''upucuje na zonui zmjenjenog inteziteta signala u podrucju talamusa sa diskretnom propagacijom mazacefalona lijevo ventralno...df.dg. bi mogla odovarati plaku demijelinizacije, vaskularnoj ishemijskoj leziji, manje vjerovatno drugoj etiologiji..'

Nalaz likvora: pozitivan na oligoklonske vrpce.

Ima li neko da mu je drugi MRI mozga bolji od prvog (bez lijekova)?

Meni je drugi MR bio bolji od prvog. Sto je možda i logično, jer je prvi rađen kada sam imala strašan napad, a drugi kada sam bila u mirnoj fazi, kada mi je bilo dobro.

[U prvom licu]

Pa to znaci da ipak mjielin moze da se regenerise, sam organizam, u slucaju mozak, da uradi remijelinizaciju. Dali neurolozi rade na tom pitanju, dali znaju kako dolazi do obnove mijelina?? Kada nam je dobro se obnavlja ok, ali kako?? Neli su neuroni unisteni zauvjek? (Ovo nemora niko da mi odgovori, samo prenosim moja razmisljanja). Meli je spomenula da je nalaz ok i da je u medjuvremenu bila na kortiko. Poznato je da ti hormoni uticu na zaustavljanje upale, ali nevjerujem da su pomogli da se popune rupe.. Ili jos neznaju kako dolazi, kod nekih, do uredan nalaz.. Meni ovo zvuci obecavajuce..

[Maka]

I ja sam bila zbunjena i sećam se da sam prof Levića pitala zar mi nismo učili u školi da se nervne ćelije ne obnavljaju, a da mi je on rekao da to nije sasvim tako i da postoji regeneracija. Nešto mi je objašnjavao malo, ali je to stvarno bilo previše za moj nivo znanja, pa smo prekinuli priču na temu vrste nervnih ćelija i načina regeneracije.

[Meli]

Ja se nadam da je pozitivno, kako god. Mozda je u pitanju i pogresna dijagnoza...ostaje da se vidi.

A kad smo kod dijagnostike, nisam nasla temu o imunoloskim testovima. Da li neko zna sta znaci kada si pozitivan na nesto od toga ( kod mene je pozitivan na Rubella virus)?

[Meli]

Moj sadasnji nalaz mozga i cervikalne kicme: u granicama normale.

 Prosli nalaz mozga ''upucuje na zonui zmjenjenog inteziteta signala u podrucju talamusa sa diskretnom propagacijom mazacefalona lijevo ventralno...df.dg. bi mogla odovarati plaku demijelinizacije, vaskularnoj ishemijskoj leziji, manje vjerovatno drugoj etiologiji..'

Nalaz likvora: pozitivan na oligoklonske vrpce.

Kod mene su se stvari zakomplikovale. Ovaj nalaz je iznenadio dr. i sad cu najvjerovatnije raditi ponovo neke preglede, huh.

[Asja]

http://www.msrc.co.uk/index.cfm?fuseaction=show&pageid=1816

novi kriterijumi za dijagnostiku ms-a