Tema: Bolesti malog mozga

[Cvija01]

Mali mozak (cerebelum) čini samo deseti deo zapremine mozga, ali se u njemu nalazi
više od 50% svih neurona CNS-a, što svedoči o važnosti ove strukture. Njegova
uloga se može posmatrati kao uloga internog kompjutera ili mozga unutar mozga. U
oblasti motorike on je stabilizirajući regulatorni sistem koji obezbeđuje vremensku i
prostornu integraciju pokreta. Koordinišući aktivnost agonista, antagonista i pomoćne
muskulature, mali mozak omogućava vršenje glatkih, vremenski usklađenih i
preciznih pokreta, uz intenzitet mišićnih kontrakcija koji odgovara nameravanom
pokretu. Kako se to ostvaruje?

Mali mozak prima senzorne informacije sa ² periferije² , koje potom integriše u
neuralni supstrat voljnih pokreta . Informacije o položaju ekstremiteta i
aktivnostima mišića ulaze u mali mozak putem spinocerebelarnih i
vestibulocerebelarnih puteva preko donjeg i, manjim delom, gornjeg cerebelarnog
pedunkula. Tako bolesnik dobija informacije o izvršavanju neke motorne radnje. Mali
mozak prima informacije i iz kore mozga, pre svega senzomotorne (Brodmanova
areja 4 i 6, somatosenzorne regije postcentralnog girusa i posteriornih delova
parijetalnog režnja), koje se projektuju ka jedrima ponsa (kortikopontini putevi), a iz
njih u cerebelum. Da bi se razumeo značaj kortikopontocerebelarnih projekcija
dovoljno je navesti da one sadrže 20 miliona aksona, što je čak 20 puta više nego u
piramidnom putu. Ovim projekcijama bolesnik dobija informacije o tome kakva je
bila namera pokreta i kakve su komande izdate da bi se nameravani pokret izvršio.
Prema tome, kontinuirani dotok informacija, ne samo o instrukcijama za izvršenje
pokreta iz viših centara, već i sa periferije o tekućem izvršenju takvog pokreta,
stavlja mali mozak u jedinstven položaj kada su pokreti u pitanju: on je mesto u
kome se poredi ono što je nameravano sa onim što se zaista odigrava. Kada dođe do
nesklada u tom poređenju, cerebelum svojim izlaznim projekcijama vrši
kompenzatorne promene, tj. ² popravke² pokreta.
Izlazni putevi iz kore malog mozga kojima se navedene ² popravke² realizuju, preko
dubokih cerebelarnih jedara, gornjim malomoždanim pedunkulom najvećim delom
odlaze u ventrolateralno jedro talamusa sa suprotne strane, čija se vlakna potom
projektuju ka senzomotornoj kori velikog mozga. Manji deo izlaznih
vlakana završava u nucleusu ruberu, čije projekcije takođe odlaze delom do
talamusa, a delom, rubrospinalnim putem, do moždanog stabla i kičmene moždine.

Simptomi i znaci oštećenja malog mozga

Način da se sagleda uloga malog mozga je upoznavanje sa poremećajima koje
izazivaju njegova oštećenja. Opšti principi tih oštećenja su da kod jednostranih lezija
malog mozga, simptomi i znaci se ispoljavaju na istoj strani na kome je oštećenje,
usled dvostrukog ukrštanja puteva. Akutno oštećenje cerebeluma može da izazove
teške poremećaje koji se tokom vremena iznenađujuće dobro oporave. Nasuprot,
hronične, sporo progresivne bolesti ovog organa uzrokuju postepeno, ali trajno
pogoršanje tegoba.
Ataksija predstavlja stanje poremećene koordinacije i harmonične saradnje različitih
mišićnih grupa ili delova tela u izvođenju pokreta. Sam naziv se obično odnosi na hod
(ataksični hod) ili pokrete ekstremiteta (ataksija ruku ili nogu). Ataksični hod je hod
na široj osnovi (² hoda kao pijan² ), usporen, nejednakih koraka i nepredvidljivih
skretanja.
Dizmetrija (promašivanje) označava nesposobnost adekvatne procene amplitude,
brzine i, ponekad, pravca pokreta čiji je cilj da se dosegne neki predmet.
Razlikujemo hipometriju (podmašivanje ili neodgovarajuće mala amplituda pokreta) i
hipermetriju (premašivanje ili neodgovarajuće velika amplituda pokreta). Dizmetrija
se najlakše uočava tokom testova prst-nos ili peta-koleno.
Disdijadohokineza označava otežano (hipodijadohokineza) ili onemogućeno
(adijadohokineza) vršenje brzih, naizmeničnih (antagonističkih) pokreta, usled
poremećene sekvence naizmenične aktivacije agonista i antagonista (npr. brzi
pokreti pronacije/supinacije šaka; Slika 210).
Asinergija/disinergija je izostanak istovremenog, uporednog koordinisanja
pojedinih mišića ili mišićnih grupa tokom izvođenja multisegmentnih, složenih
pokreta. Svaka složena motorna aktivnost podrazumeva istovremeno koordinisano
izvođenje više različitih prostih motornih radnji, što je u domenu funkcije malog
mozga. U slučaju njegovog oštećenja nastupa dekompozicija složenih pokreta:
bolesnik segmente složene motorne radnje izvodi u sekvenci (jednu nakon druge), a
ne istovremeno.

Oštećenja malog mozga često prati hipotonija.

Nistagmus je čest u poremećajima cerebeluma. Kod jednostranih oštećenja malog
mozga brza komponenta nistagmusa usmerena je prema strani oštećenja.
Akcioni tremor je tremor koji se odigrava tokom celog vršenja pokreta, ali je za
oštećenje malog mozga karakterističniji intencioni tremor, tj. oscilovanje
ekstremiteta sa karakterističnim povećanjem amplituda pri kraju voljnog pokreta
usmerenog ka dosezanju nekog cilja (npr. tremor pred ciljem kod probe prst-nos).
Cerebelarna dizartrija se karakteriše izvesnom usporenošću govora, uz slivanje reči
(sliven govor) i nemogućnost kontrole procesa artikulacije, uz nepotrebno oklevanje
na koje se nadovezuje eksplozivno naglašavanje samoglasnika (bolesnik govori kao
da skandira: skandirani govor).
Funkcionalna organizacija malog mozga se može sagledati kao serija sagitalnih
(longitudinalnih) zona. Srednje strukture (vermis) odvajaju međusobno dve lateralne
hemisfere. Flokulonodularni režanj ili vestibulocerebelum je filogenetski
najstariji deo malog mozga, koji je aferentno-eferentnim vlaknima povezan sa
moždanim stablom (pre svega, vestibularnim jedrima) i osnovna mu je uloga u
održavanju ravnoteže i pokreta očiju.

Etiologija oštećenja malog mozga

Najopštija etiološka podela obuhvata :
1. stečene ataksije,
2. nasledne ataksije i
3. idiopatske sporadične ataksije.
U ovu poslednju kategoriju svrstavamo ataksije koje nastaju usled degeneracije
malog mozga za koju ne možemo da ustanovimo bilo naslednu, bilo stečenu
etiološku osnovu. Mađutim, ataksija ne mora nužno biti posledica oštećenja malog
mozga, jer se poremećaj motorne koordinacije nalazi i kod bolesnika sa oštećenjima
frontalnih režnjeva (frontalna ataksija), uz polineuropatije i oštećenja zadnjih
kolumni kičmene moždine, sa teškim poremećajima vida, sa obostranom
disfunkcijom vestibularnog sistema, do bezazlenije nesigurnosti nakon dugotrajnog
ležanja, na primer, tokom hosppitalizacija.

1. Stečena ataksija
Progresivna ataksija može biti posledica delovanja faktora spoljne sredine ili različitih
bolesti koje zahvataju nervni sistem. Najveći broj razloga koji su
navedeni u Tabeli 2 uzrokuje akutni ili subakutni razvoj ataksije, mada je moguć i
spor, progresivan tok, kao kod hipotireoidizma.
Alkohol je najvažniji egzogeni faktor koji izaziva ataksiju. Alkoholna degeneracija
malog mozga javlja se kao posledica dugogodišnjeg alkoholizma. Karakteriše se,
barem u početnim stadijumima, atrofijom vermisa uz relativnu očuvanost hemisfera
malog mozga. Stoga u kliničkoj slici dominira ataksija hoda i trupa, uz znatno manju
zahvaćenost ruku i govora.
Sindrom koji se karakteriše subakutnim razvojem pancerebelarnog sindroma (teška
ataksija, dizartrija, ponekad dvoslike i vertigo) sa brzim napredovanjem unutar samo
nekoliko meseci, može da bude posledica autoimunog procesa pokrenutog
postojećim kancerom (karcinom jajnika, karcinom dojke, mikrocelularni karcinom
pluća, Hodgkinov limfom i dr.). Stoga i naziv paraneoplastička cerebelarna
degeneracija. Ispitivanja KT-om ili NMR-om pokazuju atrofiju malog mozga, dok se u
likvoru nalazi mononuklearna pleocitoza i oligoklonalne trake. Zanimljivo je da
neurološke manifestacije mogu da počnu mesecima, pa i godinama, pre nego što
primarni tumor postane simptomatski.
Nedostatak vitamina E, uslovljen bilo genetički ili poremećajima absorpcije masti
(holestatska bolest jetre), uzrokuje atrofiju malog mozga i ataksiju.
Akutna cerebelarna ataksija, obično kod dece između 2. i 6. godine života, može
ponekad da se javi nekoliko dana ili nedelja nakon nespecifičnih virusnih infekcija.
Stanje može da bude dramatično, sa akutnim razvojem nestabilnog hoda, tremora,
dvoslika i nistagmusa, koji u 2/3 slučajeva spontano prolaze u potpunosti, dok kod
ostalih mogu da zaostanu izvesne ataksične smetnje i poremećaji u učenju. Na ovaj
poremećaj treba pomisliti u slučaju razvoja akutne ataksije koja nije praćena drugim
manifestacijama tipa epilepsije, meningizama i poremećaja svesti.

2. Nasledne ataksije
Nasledne forme cerebelarnih ataksija klasifikujemo prema tipu nasleđivanja na :
(a) autosomno-recesivne ataksije;
(b) autosomno-dominantne ataksije i
(c) ataksije nastale usled mutacija u mitohondrijalnom genomu.
(a) Autosomno-recesivne ataksije
Autosomno-recesivne ataksije počinju u detinjstvu ili pre 20. godine života. Opisana
je velika grupa retkih autosomno-recesivnih ataksija, među kojima je najčešća
Friedreichova ataksija.

[Cvija01]

Friedreichova ataksija
Friedreichova ataksija se nasleđuje po autosomno-recesivnom tipu, a karakterišu je
progresivna degeneracija ćelija u (a) ganglionima dorzalnih korenova sa posledičnom
degeneracijom zadnjih kolumni kičmene moždine, te (b) degeneracija
kortikospinalnih i cerebelospinalnih puteva (Slika 212), kao i (c) nešto manja
zahvaćenost malog mozga (gubitak Purkinjeovih ćelija i neurona nucleusa
dentatusa).
Od ove bolesti oboli jedna od 50000 osoba, ali su zato heterozigotni nosioci patogene
mutacije relativno česti (svaka dvadeseta osoba).
Klinička slika. Friedreichova ataksija počinje u prvoj ili drugoj deceniji života, a kao
kriterijum za tipične slučajeve je prihvaćen početak pre 25. godine. Prvi znak bolesti
je nestabilan, trapav hod na široj osnovi, sa čestim padovima, dok se nespretnost
ruku i sliven govor javljaju tokom prvih godina bolesti. Bolest napreduje sporo i
pacijent nije u stanju da se samostalno kreće nakon 10-15 godina. Kod bolesnika u
razvijenoj fazi Friedreichove ataksije nalazimo:
o ataksiju, prvenstveno hoda;
o teško oštećenje proprioceptivnog i vibracionog senzibiliteta, usled oštećenja zadnjih
kolumni kičmene moždine;
o slabost nogu i, u manjoj meri, ruku, sa ugašenim abdominalnim refleksima i
pozitivnim znakom Babinskog, zbog oštećenja kortikospinalnih puteva;
o ugašene mišićne reflekse, često samo na nogama, usled oštećenja dorzalnih
korenova i perifernih nerava (obratiti pažnju na uporedno postojanje ugašenih
refleksa i pozitivnog znaka Babinskog – tzv. Crouzonov fenomen);
o druge poremećaja tipa dizartrije, disfagije, nistagmusa, distonije, fleksionih
spazama, mišićne atrofije i kod jednog broja bolesnika, atrofije optičkog nerva i
gubitka sluha.
Pored nervnog sistema, u oko 50% bolesnika se javlja oštećenje miokarda (izražena
intersticijalna fibroza miokarda do razvoja hipertrofične kardiomiopatije). Mišićno
skeletni poremećaji (tzv. Friedreichovo stopalo i teška kifoskolioza) se uočavaju kod
80% bolesnika. Najzad, česta je i šećerna bolest (10% bolesnika).
Friedreichova ataksija tragično zavšava smrću krajem četvrte decenije, najčešće
zbog kardioloških razloga. Navedeni opis predstavlja opis tzv. tipične Friedreichove
ataksije, ali se sa mogućnošću da se dijagnoza tačno postavi genetičkim testiranjem
uvidelo da najmanje četvrtina bolesnika ispoljava "atipičnu" kliničku sliku (početak
posle 25. godine, očuvanost mišićnih refleksa i/ili dubokog položajnog senzibiliteta i
dr.). Stoga je klinička preporuka da se svaki ataksični bolesnik sa početkom bolesti
nakon 25. godine i bez drugih objašnjenja ataksije genetički testira na ovu bolest.
Dijagnostički postupci. Elektrokardiogram može da ukaže na poremećaj rada srca.
EMNG dokumentuje gubitak velikih senzornih aksona u perifernim nervima.
Upotrebom KT-a ili NMR-a ne nalazimo poremećaje malog mozga, ali se može uočiti
atrofija vratnog dela kičmene moždine, Preciznu dijagnozu omogućava genetičko
testiranje.
Genetička osnova i patogeneza Friedreichove ataksije - Gen čija mutacija
uzrokuje Friedreichovu ataksiju nalazi se kratkom kraku 9. hromozoma. Radi se o
nestabilnoj ekspanziji broja trinukleotidnih ponovaka (GAA) u prvom intronu ovog
gena. Naime, dok najveći deo zdravih osoba ima između 7 i 22 GAA ponovka,
mutaciju predstavlja povećanje broja ovih trinukleotidnih ponovaka (patogene
mutacije za Friedreichovu ataksiju sadrže 66-1000 GAA ponovaka). Obzirom da se
bolest recesivno nasleđuje, potrebno je da obe kopije gena budu mutirane. U oko
95% bolesnika ova GAA ekspanzija postoji u oba alela (homozigotna ekspanzija).
Samo 5% obolelih ima ekspanziju na jednom alelu (heterozigotna ekspanzija), ali se
zato u drugom nalazi tačkasta mutacija. Broj ponovaka utiče na neke osobine
bolesti: (a) šećerna bolest i kardiomiopatija se mahom javljaju kod bolesnika sa
većim brojem GAA ponovaka (> 650-700) i (b) postoji obrnuta korelacija između
broja ponovaka i starosti na početku bolesti (što je veći broj ponovaka, bolest će
verovatno ranije početi).
Gen kodira za mitohondrijski protein, frataksin, a mutacija patogena za Friedreichovu
ataksiju uzrokuje parcijalni deficit ovog proteina. Frataksin ima ulogu u metabolizmu
gvožđa u mitohondrijama, tako da njegov parcijalni deficit uzrokuje nagomilavanje
gvožđa u mitohondrijama, što sa svoje strane pospešuje oksidativni stres i oštećenje
ćelijskih struktura.

Terapija - Suština napora treba da se zasniva na adekvatnoj rehabilitaciji i očuvanju
pokretljivosti što je duže moguće, kao i na praćenju i pokušaju lečenja
kardiomiopatije, šećerne bolesti i deformiteta skeleta. Izvestan pozitivan efekat na
hipertrofičku kardiomiopatiju ima idebenon, analog koenzima Q, koji smanjuje
oksidativno oštećenje pokrenuto nagomilavanjem gvožđa u mitohondrijama.

(b) Autosomno-dominantne ataksije

Autosomno-dominantne ataksije obično počinju od 3.-5. decenije života (> 20.
godine). Zanimljivo je da ove bolesti često u uzastopnim generacijama počinju sve
ranije i ranije, kao i da su klinička ispoljavanja sve teža (fenomen anticipacije).
Klinički se autosomno-dominantne ataksije manifestuju kao (a) izolovana, "čista"
cerebelarna ataksija, bez drugih neuroloških simptoma i znakova (Slika 214), ili kao
(b) ataksija uz koju se ispoljavaju, sem cerebelarnih, poremećaji i drugih struktura
nervnog sistema (piramidnog, ekstrapiramidnog, znaci oštećenja perifernih nerava,
amiotrofija, okulomotorni poremećaji, demencija i dr.). Međutim, sa razvojem
genetičke dijagnostike identifikovan je čitav niz mutacija u različitim genima ili lokusa
u kojima mutacije uzrokuju cerebelarnu degeneraciju (Slika 119). Ovi poremećaji su
označavani kao spinocerebelarne ataksije (SCA) i dodavan im je broj prema
redosledu otkrivanja mutacije (SCA1, SCA2, SCA3...). Progresivno motorno
propadanje nakon u proseku 10-15 godina uzrokuje vezanost bolesnika za kolica ili
postelju.

(c) Progresivna ataksija i bolesti mitohondrija

Progresivna ataksija je često deo spektra kliničkih ispoljavanja mitohondrijalnih
citopatija nastalih zbog mutacija u mitohondrijskoj DNK. Udruženost ataksije sa
miopatijom, eksternom oftalmoplegijom, niskim rastom, endokrinološkim
poremećajima, proteinorahijom, pigmentnom degeneracijom retine i drugim znacima
bolesti mitohondrija, treba da pobudi sumnju na ovu etiološku mogućnost.
Sporadične ataksije
Dijagnoza sporadična ataksija koristi se za slučajeve u kojima su svi poznati uzroci
cerebelarne ataksije isključeni. Obzirom da one često počinju nakon 50. godine
života pretpostavlja se da je njihov uzrok u složenoj međuigri genetičkih i faktora
spoljne sredine.

[Cvija01]

Izvor:linkovi sa delovima teksta su istekli i deo teksta sam modifikovao(dodao),ovde je sve o bolestima malog mozga.
Nadam se da ce nekome biti od koristi.

[Sklerozica]

 

[Cvija01]