PRAVILNIK O MEDICINSKO-TEHNICKIM POMAGALIMA KOJA SE OBEZBEDUJU IZ SREDSTAVA OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
("Sl. glasnik RS", br. 2/2006, 3/2006, 25/2006 i 44/2006)
I OSNOVNE ODREDBE
Clan 1
Ovim pravilnikom ureduju se vrste medicinsko-tehnickih pomagala (u daljem tekstu: pomagala), indikacije za propisivanje pomagala koja osiguranim licima obezbeduje Republicki zavod za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Republicki zavod) iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, standardi materijala od kojih se izraduju pomagala, rokovi trajanja pomagala, odnosno nabavka, održavanje i zanavljanje pomagala kao i nacin i postupak ostvarivanja prava osiguranih lica na pomagala. Ovim pravilnikom ureduju se i obrasci na osnovu kojih osigurana lica ostvaruju prava na pomagala.
II VRSTE POMAGALA
Clan 2
Pomagala utvrdena ovim pravilnikom, koja osiguranim licima obezbeduje Republicki zavod (sa ili bez participacije), jesu:
1. proteticka sredstva (proteze);
2. ortoticka sredstva (ortoze);
3. posebne vrste pomagala i sanitarne sprave;
4. ocna pomagala;
5. slušna pomagala;
6. pomagala za omogucavanje glasa i govora;
7. stomatološke nadoknade.
Pod pojmom pomagala obuhvacen je i potrošni materijal koji je neophodan za korišcenje pojedinih pomagala. Sastavni deo ovog pravilnika je Lista pomagala koja sadrži vrste pomagala, indikacije za propisivanje, ucesnike u postupku propisivanja, rokove trajanja pomagala kao i delove pomagala sa kracim rokovima trajanja. Sastavni deo ovog pravilnika je i Šifarnik pomagala koji sadrži, prema vrstama pomagala, definisane standarde izrade pomagala, delove, kolicine, pomagala koja se servisiraju, delove koji se menjaju, odnosno popravljaju.
III INDIKACIJE I STANDARD
Clan 3
Indikacije za propisivanje pomagala cine: medicinska dijagnoza utvrdena u skladu sa Medunarodnom klasifikacijom bolesti - Deseta revizija (u daljem tekstu: MKB 10), uzrast ili antropometrijske mere (telesna težina; telesna visina) osiguranog lica; broj pomagala koja se propisuju za odredene vrste pomagala; stambeno-komunalni i drugi uslovi koji su od znacaja za korišcenje i pravilnu primenu pojedinih pomagala (stambeni prostor, struja, voda, higijenski nivo, nivo mentalne ocuvanosti, navika pušenja i sl.).
Standarde kvaliteta pomagala cine: nacin izrade pomagala - gotov proizvod, individualna izrada po meri, polugotov proizvod sa individualnim prilagodavanjem; vrste materijala od kojih se izraduju pomagala u celini ili delovi pomagala; broj pomagala; servisiranje pomagala ili dela pomagala u periodu od isteka garantnog roka do isteka roka trajanja i drugi parametri, koji garantuju funkcionalnost pomagala.
Za pomagala, utvrdenog standarda iz stava 2. ovog clana, Republicki zavod odreduje najviše cene pomagala u skladu sa zakonom.
IV NACIN I POSTUPAK OSTVARIVANJA PRAVA NA POMAGALA
Propisivanje pomagala
Clan 4
Osigurano lice ima pravo na pomagalo koje propisuje izabrani lekar na osnovu pregleda, utvrdenog zdravstvenog stanja, postavljene indikacije, podataka o prethodno korišcenim pomagalima i dr.
Izabrani lekar za propisivanje pomagala je:
- doktor medicine;
- doktor medicine specijalista za oblast opšte medicine;
- doktor medicine specijalista medicine rada;
- doktor medicine specijalista pedijatrije;
- doktor stomatologije.
Kada izabrani lekar propisuje pomagalo na osnovu mišljenja lekara odgovarajuce specijalnosti, takvo mišljenje po pravilu ne može biti starije od šest meseci. Osigurano lice ostvaruje pravo na pomagalo iz clana 2. ovog pravilnika, na osnovu obrazaca za propisivanje pomagala koji su odštampani uz ovaj pravilnik i cine njegov sastavni deo.
Obrazac za propisivanje pomagala iz stava 4. ovog clana (u daljem tekstu: obrazac), važi 30 dana od dana izdavanja od strane izabranog lekara.
Clan 5
Za odredene vrste pomagala koja su propisana u Listi pomagala iz clana 2. ovog pravilnika, lekarska komisija filijale Republickog zavoda koja je utvrdila svojstvo osiguranom licu (u daljem tekstu: maticna filijala), daje ocenu o opravdanosti propisivanja pomagala. Ocena lekarske komisije koja je pozitivna sadrži i obaveštenje za osigurano lice, da se u roku od 15 dana od dana preuzimanja pomagala, ponovo javi lekarskoj komisiji radi provere funkcionalnosti isporucenog pomagala, u slucajevima utvrdenim ovim pravilnikom.
Pravo na pomagalo iz stava 1. ovog clana utvrduje maticna filijala, overavanjem odgovarajuceg obrasca, u roku od 30 dana od dana izdavanja obrasca, osim za pojedina pomagala utvrdena ovim pravilnikom, za koje nije predvidena overa maticna filijale. Pravo na pomagalo utvrdeno ovim pravilnikom, za koje nije propisan postupak davanja ocene lekarske komisije o opravdanosti propisivanja pomagala u smislu stava 1. ovog clana, osiguranom licu utvrduje maticna filijala overavanjem odgovarajuceg obrasca za propisivanje, u roku od 30 dana od dana izdavanja obrasca.
Clan 6
Osiguranom licu se, za odredene vrste pomagala utvrdena ovim pravilnikom, overa obrasca vrši uz utvrdivanje obaveze vracanja pomagala maticnoj filijali.
Overa obrasca vrši se uz revers - pismenu izjavu osiguranog lica ili ovlašcenog lica koje je donelo obrazac na overu, da ce pomagalo koje po overenom obrascu bude preuzeto, biti vraceno maticnoj filijali u roku od 30 dana po prestanku potrebe za korišcenjem pomagala ili po isteku utvrdenog roka trajanja za pomagalo. Ako je uzrok prestanka potrebe za korišcenjem pomagala smrt osiguranog lica, pomagala za nadoknadu dela tela (proteze za gornje i donje ekstremitete) ne vracaju se.
Rok važnosti obrasca za propisivanje pomagala
Clan 7
Osigurano lice je dužno da u roku od 30 dana od dana propisivanja, isporuciocu preda obrazac koji za pojedina pomagala utvrdena ovim pravilnikom, mora biti prethodno overen u maticnoj filijali.
V ROK TRAJANJA POMAGALA
Clan 8
Osiguranom licu se pomagalo daje na korišcenje prema utvrdenim rokovima trajanja, definisanim ovim pravilnikom, za svaku vrstu pomagala.
Rokovi trajanja pomagala utvrduju se prema starosnoj dobi osiguranog lica i drugim kriterijumima datim u Listi pomagala, zavisno od vrste pomagala i iskazuju se u mesecima ili godinama, a kod pomagala koja se održavaju - u najmanjoj dužini trajanja.
Rokovi trajanja pomagala odredeni ovim pravilnikom, racunaju se od dana isporuke, odnosno izrade pomagala, koja po primljenom overenom obrascu mora biti izvršena u roku od 30 dana.
Za deo pomagala koji ima kraci rok trajanja od roka trajanja celog pomagala utvrdenog ovim pravilnikom, izabrani lekar propisuje obrazac koji osigurano lice overava u maticnoj filijali po postupku utvrdenom ovim pravilnikom za priznavanje prava na celo pomagalo.
VI ISPORUCILAC POMAGALA
Clan 9
Osiguranom licu se izdaje, na osnovu odgovarajuceg obrasca, pomagalo na teret sredstava Republickog zavoda kod ortopedskog, opticarskog preduzeca, apoteke i radnje sa kojom Republicki zavod ima zakljucen ugovor (u daljem tekstu: isporucilac), osim za pomagala za koja je ovim pravilnikom utvrdeno da se isporuka vrši preko zdravstvene ustanove.
Republicki zavod obezbeduje osiguranom licu pomagalo i delove pomagala koji su dostupni na domacem tržištu, zakljucenjem ugovora sa isporuciocem.
Pomagala koja Republicki zavod obezbeduje u smislu stava 2. ovog clana, moraju imati dozvolu za stavljanje u promet, izdatu od strane nadležnog organa, odnosno agencije, u skladu sa zakonom.
Obaveza isporucioca
Clan 10
Isporucilac je obavezan da osiguranom licu isporuci funkcionalno pomagalo izradeno u svemu prema odgovarajucem obrascu.
Isporucilac urucuje pomagalo osiguranom licu odmah, a najkasnije u roku od 30 dana od dana primljenog odgovarajuceg obrasca.
Clan 11
Kvalitet i funkcionalnost isporucenog pomagala u skladu sa odgovarajucim obrascem, garantuje isporucilac, odnosno izvodac stomatoloških nadoknada (stomatoproteticar).
Isporucilac je dužan da, uz pomagalo izda uputstvo za upotrebu i održavanje kao i garantni list koji sadrži: garantni rok proizvodaca za celo pomagalo i pojedine delove, pravo na reklamaciju, pravo i uslove održavanja (servisiranje, popravka i zamena celog ili dela pomagala u zavisnosti od vrste pomagala), kao i spisak ovlašcenih servisa za održavanje najmanje za rok trajanja pomagala utvrden ovim pravilnikom.
Garantni rok isporucioca za pomagalo ili deo pomagala ne može biti kraci od garantnog roka proizvodaca pomagala ili dela pomagala.
Isporucilac je dužan da o svom trošku održava celo ili deo pomagala do kraja garantnog roka, kao i da uz svaki zamenjen deo izda garantni list.
Garantni rok tece od dana isporuke pomagala osiguranom licu.
VII PROVERA FUNKCIONALNOSTI POMAGALA
Clan 12
U roku od 15 dana od dana urucenja pomagala osiguranom licu lekarska komisija maticne filijale, za pomagala za koja je to predvideno ovim pravilnikom, vrši proveru funkcionalnosti pomagala potvrdivanjem da je isporuceno odgovarajuce pomagalo, i to:
- da je pomagalo koje služi za funkcionalnu i estetsku zamenu izgubljenih delova tela, odnosno za omogucavanje oslonca, koje sprecava nastanak deformiteta i koriguje postojeci deformitet, kao i koje olakšava vršenje osnovnih životnih funkcija;
- da je isporuceno pomagalo odgovarajuceg standarda u skladu sa ovim pravilnikom i da je ispravno;
- da je osigurano lice korisnik pomagala.
Clan 13
U slucaju pismenog prigovora osiguranog lica na isporuceno pomagalo koji je podnet u roku od 15 dana od dana potvrdene funkcionalnosti, direktor maticne filijale dužan je da obrazuje komisiju od tri clana u sastavu od jednog lekara odgovarajuce specijalnosti, isporucioca spornog pomagala i lica zaposlenog u maticnoj filijali koga ovlasti direktor maticne filijale.
Direktor maticne filijale dužan je da osnuje komisiju iz stava 1. ovog clana i u slucaju pismenog prigovora osiguranog lica podnetog u roku od 15 dana, na isporuceno pomagalo za koje nije ovim pravilnikom propisana provera funkcionalnosti.
Komisija iz st. 1. i 2. ovog clana, u prisustvu osiguranog lica, donosi ocenu o funkcionalnosti pomagala, odnosno ocenu po prigovoru osiguranog lica.
Ako komisija iz stava 1. ovog clana utvrdi nedostatak u funkcionalnosti pomagala, odnosno utvrdi osnovanost prigovora, isporucilac je obavezan da otkloni nedostatke na teret onoga ko je odgovoran za nastali nedostatak.
VIII ODRŽAVANJE I ZANAVLJANJE POMAGALA
Održavanje pomagala
Clan 14
Osigurano lice ima pravo na održavanje odredenih pomagala koje obuhvata servisiranje pomagala, popravku celog ili dela pomagala i zamenu dela pomagala, na teret Republickog zavoda u periodu od isteka garantnog roka do isteka roka trajanja pomagala, pod uslovom da je prethodno izvršena provera funkcionalnosti izdatog pomagala u skladu sa odredbama ovog pravilnika.
Osigurano lice ima pravo na servisiranje odredenih pomagala koje obuhvata redovan godišnji servis.
Osigurano lice ima pravo na popravku celog ili dela pomagala u slucaju kvara do koga je došlo bez krivice u rukovanju osiguranog lica.
Osigurano lice ima pravo na zamenu dela pomagala koji je usled upotrebe dotrajao.
Osigurano lice snosi troškove popravke pomagala, odnosno dela pomagala, ako namerno ili zbog nepažnje, odnosno neodgovarajuceg korišcenja ili nestrucne upotrebe uništi, odnosno pokvari pomagalo ili deo pomagala.
Maticna filijala može da zakljuci i poseban ugovor sa ovlašcenim pravnim ili fizickim licem, radi održavanja odredenih pomagala u periodu od isteka garantnog roka do isteka roka trajanja utvrdenog ovim pravilnikom.
Clan 15
Po isteku roka trajanja utvrdenog ovim pravilnikom, za pomagalo za koje je utvrdena obaveza vracanja, osigurano lice ima pravo na novo (istovrsno) pomagalo, ukoliko izabrani lekar propiše novo pomagalo, a lekarska komisija maticne filijale oceni da je ranije izdato pomagalo neupotrebljivo i da se popravkom ne može osposobiti za dalju upotrebu.
Osigurano lice nema pravo na novo pomagalo ako je za takvo pomagalo utvrdena obaveza vracanja, i ako je rok trajanja pomagala istekao, i to za period u kome je, prema mišljenju lekara odgovarajuce specijalnosti, odnosno lekarske komisije, pomagalo još uvek funkcionalno, odgovara osiguranom licu i odgovarajuceg je kvaliteta.
Zanavljanje pomagala
Clan 16
Pod zanavljanjem pomagala u smislu ovog pravilnika podrazumeva se pravo na zamenu pomagala drugim pomagalom iste vrste, odnosno pravo na dobijanje novog pomagala i pre isteka roka trajanja utvrdenog ovim pravilnikom, koje stice osigurano lice kod koga nastupe takve anatomske ili funkcionalne promene, zbog kojih je dalja upotreba izdatog pomagala nemoguca.
Procenu anatomskih ili funkcionalnih promena vrši lekar odgovarajuce specijalnosti, a izabrani lekar propisuje novo pomagalo.
Ocenu opravdanosti propisivanja novog pomagala vrši lekarska komisija maticne filijale.
Clan 17
Overa obrasca za zamenu i dobijanje drugog pomagala iste vrste, vrši se u maticnoj filijali.
Osigurano lice je obavezno da maticnoj filijali vrati pomagalo cija se zamena vrši u momentu predaje obrasca za overu novog pomagala.
Obrazac za novo pomagalo, maticna filijala overava samo ukoliko je pomagalo koje se zamenjuje, vraceno.
IX KORIŠCENA POMAGALA
Clan 18
Osiguranom licu se izdaje po pravilu novo, a izuzetno vec korišceno pomagalo.
Pod korišcenim pomagalom, u smislu ovog pravilnika, smatra se pomagalo za koje je ovim pravilnikom utvrdena obaveza vracanja (pomagalo izdato uz revers ili vraceno pre isteka roka trajanja).
Ispravnost, funkcionalnost i dotrajalost pomagala koje je osigurano lice vratilo u skladu sa ovim pravilnikom, utvrduje lekarska komisija maticne filijale uz prisustvo ovlašcenog radnika maticne filijale zaduženog za prijem vracenog pomagala.
Pomagalo je dotrajalo kada vrednost popravke iznosi više od 51% cene novog pomagala iste vrste.
Maticna filijala može ugovoriti isporuku vracenih pomagala, sa jednim ovlašcenim isporuciocem, u zavisnosti od vrste vracenog pomagala.
Kod korišcenih pomagala, garantni rok utvrduje isporucilac i taj rok iznosi najmanje polovinu garantnog roka za nova pomagala.
O vracenim pomagalima maticna filijala vodi posebnu evidenciju i odlucuje o njihovoj daljoj nameni nakon povlacenja iz upotrebe.
Clan 19
Korišceno pomagalo izdaje se samo uz pristanak osiguranog lica kome je pomagalo propisano.
Rok trajanja korišcenog pomagala je polovina roka trajanja istovrsnog novog pomagala utvrdenog ovim pravilnikom.
X PARTICIPACIJA ZA IZDATA POMAGALA
Clan 20
Osigurano lice placa participaciju za izdato pomagalo prema važecim propisima, osim za izdato korišceno pomagalo.