Tema: Cerebrovaskularne komplikacije kod AIDS-a

[sand]

CEREBROVASKULARNE KOMPLIKACIJE KOD PACIJENATA SA AIDS-om

(Đorđe Jevtović )     
     
Kod pacijenata sa HIV infekcijom je opisan citav spektar neuroloških komplikacija, koje nastaju delovanjem HIV-a per se, ili su u pitanju oportunisticke pojave, nastale kao posledica imunodeficijencije izazvane HIV-om, potom stanja povezana sa metabolickom neurotoksaicnošcu i neželjenim efektima lekova (1, 2). Ucestalot neuroloških disfunkcija raste sa produbljivanjem imunodeficijencije, tako da cak 30-40% pacijenata sa AIDS-om ima jednu ili više neuroloških kmplikacija (1, 2). Istovremeno, neuropatološka ispitivanja su pokazala da u terminalnom stadijumu bolesti i do 90% pacijenata ima neku neurološku bolest i to najcešce oportunisticke infekcije, koja za života nisu uvek prepoznate (1, 2, 3).

Sudeci prema literaturnim podatcima, kao i na osnovu našeg iskustva, cerebrovaskularne bolesti su retka pojava u populaciji obolelih od AIDS-a, no rezultati klinickih i neuropatoloških istraživanja pokazuju da u terminalnoj fazi HIV bolesi, »stroke-like« sindromi mogu nastati, posebno kao konkomitatna pojava u sklopu infekcija i tumora CNS-a (1, 2, 3). S druge strane neuropatološke studije su pokazale da je mala ucestalost neurovaskularne simptomatologije u izvesnoj disproporciji sa obdukcionim nalazima (4, 5). Mizusawa i saradnici su postmortalnim istraživanjem takode pokazali da je vecina cerebralnih infarkta bila klinicki nema (6). Metanaliza Amalije Pinto objavljena 1996. godine je obuhvatila 1885 pacijenata sa AIDS-om medu kojima je registrovala 25 slucajeva moždanog udara (1,3%), što je znacajno veca ucestalost nego u populaciji HIV-negativnih osoba starosti 35-45 godina (0,25%) (7). Moždani infarkt je bio znacajno cešci od intracranijalnih hemoragija (68% naspram 32%) (7, 8 ). Analiza preživljavanja pacijenata iz te grupe je pokazala da je moždani udar pretsavljao vrlo loš prognosticki pokazatelj, buduci da je srednje preživljavanje posle insulta bilo 4 meseca, a kod jedne cetvrtine ispitanika je do smrtnog ishoda došlo zbog neuroinfekcija koje su se nadovezivale na moždani udar (6).

Hipoksično-ishemijske lezije CNS-a

Engstrom i saradnici su objavili rezultate retrospkektivne analize klinickih i patoloških rezultata kod preko 1000 pacijenata sa AIDS-om i pokazali da je kod 28 slucajeva postojala cerebralna ishemija ili infarkt mozga (4). Etiologija moždanog udara je najcešce bila okluzivna bolest krvnih sudova, povezana sa pojedinim oportunistickim infekcijama i tumorima (1-4). Tako je dokazano da vaskulopatije koje su dovele do moždanog udara mogu nastati u sklopu neuroluese, M. tuberculosis infekcije CNS-a, citomegalovirusne infekcije, varicela-zoster infekcije, kandidemije (1-3). Takode su opisani slucajevi moždanog udara kod pacijenata sa primarnim limfomom mozga (1-3). I kardiološke komplikacije su bile jedan od faktora rizika (1-8). Tu spada embolizacija u sklopu bakterijskog endokarditisa, kao i u sklopu nebakterijskog trombotickog endokarditisa.

Neki pacijenati sa HIV infekcijom mogu razviti tranzitorni neurološki deficit koji nije povezan sa oportunistickim infekcijama ili tumorima. Kod polovine ovakvih slucajeva nikakav razlog nije mogao da bude utvrden, ali je postojala sumnja u vaskularnu patogenezu (1-3). Preliminarna klinicka istraživanja ukazuju da su ovakve epizode retke, kao i da kod malog broja pacijenata dolazi do dalje progresije u pravi moždani udar (1-3). Connor i saradnici su na obdukcionom materijalu upravo istraživali prevalencu cerebralnog infarkta u podgrupi pacijenata koji nisu imali neku konkomitantnu oportunisticku infekciju ili tumora CNS-a, kao ni neku od kartdioloških komplikacija sa embolizacijom (9). Kod 5,5% slucajeva su postojali kriterijumi za hipoksicko-ishemijske lezije i kod svih je dokazana vaskulopatija sa hijelinim zadebljanjem malih krvnih sudova i mineralizacijom zida, dilatacijom perivaskularnog prostora i perivaskularnim inflamatornim infiltratom, a retko su videni i intravaskularni tromb (9). Od 10 opisanih slucajeva infarkta mozga je samo kod jednog postojala i klinicka slika tranzitornog ishemijskog ataka (TIA) koji nije progredirao u moždani udar. Zadebljanje i mineralizacija malih krvnih sudova je opisana i kod dece umrle od AIDS-a, uz hipotezu da je taj patološki nalaz posledica delovanja HIV-a na krvne sudove (1, 2, 10). No, za sada nema jasnih dokaza o povezanosti HIV-a i pravog vaskulitisa, pracenog inflamatornom celijskom infiltracijom zida krvnog suda, kao što je opisano kod citomegalovirusnog i varicela-zoster virusnog vaskulitisa kod obolelih od AIDS-a (1, 2). Takode je potrebno imati na umu da su slicne promene na malim krvnim sudovima kod obolelih od AIDS-a opisivane i kao posledica fokalno ili difuzno povecane propustjlivosti krvno-moždane barijere (9). Špekulacije o povezanosti HIV infekcije endotelnih celija i ove vrste vaskulopatije, iako teoretski dobro dokumentovane, još uvek nisu dokazane (1, 2). Slicne promene na malim cerebralnim krvnim sudovima postoje i kod HIV-negativnih osoba u poodmakloj životnoj dobi (cerbralna arterioskleroza), obicno uz arterijsku hipertenziju i/ili dijabetes melitus (9). Znacajno je napomenuti da je 6 pacijenata iz ove grupe bilo seropozitivno na hepatitis B ili C, za koje se takode smatra da bi mogli da budu povezani sa vaskulopatijom (11).

Kod pacijenata sa AIDS-om su cesto prisutni i razliciti hematološki poremecaji koji dovode do stanja povecane kouagulabilnosti, najcešce zbog povecane koncentracije antifosfolipidnih antitela i deficijencije proteina C i proteina S (1, 2, 12). Kao faktori rizika još dolaze u obzir i cirkulišuci lupus-antikoagulantni faktor, i antikardiolipinska antitela (1, 2).

Tehnikom "133Xe single-photone-emission computed tomografy" (SPECT) je poremecaj cerebralne perfuzije pokazan cak i kod pacijenata sa asimptomatskom HIV infekcijom, za sada još bez jasnih dokaza o klinickom znacaju ove pojave (13). Do slicnog rezultata du došl i Brilla i sar. (14). Kod pacijenata sa HIV infekcijom koji nisu imali simptome znake cerebrovaskularne bolesti, ispitivali su kapacitet cerebrovaskularne rezerve posle sistemskog davanja acetazolamida, koristeci se transkranijalnom dopler ehosonografskom tehnikom. Odredivana je srednju brzinu krvnog protoka kroz a. cerebri media i njegovo uvecanje posle azetazolaminskog testai. U poredenju sa kontrolnom grupom HIV-pozitivni pacijenti su imali redukovani krvni protok, koji nije bio u korelaciji sa stepenom imunodeficijencije, kao ni sa povišenom koncentracijom anti-kardiolipinskih antitela (14). Posle sistemske primene acetazolamida normalno dolazi do povecanja cerebralnog protoka krvi, verovatno zbog vazodilatacije malih arteriola. Kod HIV-pozitivnih je kapacitet cerebralne rezerve bio redukovan, što je ukazivalo na poremecaj vaskularne rezistencije na nivou arteriola (14). Ostaje nejasno kako HIV infekcija dovodi do ove vaskularne disfunkcije, no slicni tip poremecaja cerebralne mikrocirkulacije postoji i kod sistemskog lupusa (14).

U svim pomenutim studijama su uzeti u obzir mahom pacijenti koji nisu uzimali savremenu antiretrovirusnu terapiju. U poslednje vreme je vrlo aktuelno razmatranje dodatnog rizika od kardiovaskularnih i cerebrovaskularnoih komplikacija kod pacijenata koji uzimaju visoko-aktivnu antiretrovirusnu terapiju (»HAART«) i kod kojih dolazi do razvoja lipodistrofije sa hiperlipidemijom, rezistencije na insulin, a povremeno i do arterijske hipertenzije, kao toksicnim manifestacijama (15).

Intrakranijalna krvarenja

Itracerebralna i suarahnoidalna krvarenja su relativno retka, a mogu nastati kao posledica rupture mikoticne aneurizme, kao komplikacija limfoma i neobicno retke cerebralcne lokalizacije Kapošijevog sarkoma (1-3). Opisana su subrahanoidalna i intracerebralna krvarenja zbog teške trombocitopenije, nastale bilo kao autoimuni fenomen, ili kao posledica mijelotoksicnosti lekova za lecenje oportunistickih infekcija i/ili same HIV infekcije (1-3). Kao i kod HIV-negativnih osoba, u akutnoj fazi cerebralnog hematoma CT nalaz obicno otkriva jasno ogranicnu hiperdenznu zonu ogranicenu hipodenznom prstenastom zonom. Formiranje koaguluma u subakutnoj fazi dovodi do povecanja denziteta lezije, sa pojacanim vezivanjem kontrasta u okolnom tkivu, najpre zbog neovaskularizacije i formiranja ožiljka. Treba imati na umu da u slucaju anemije, koja je vrlo csta u terminalnoj fazi HIV bolesti, hematom može da izgleda neuobicajeno smanjenog denziteta (17). Ovakava evolucija CT nalaza ukazuje na intracerebralnu hemoragiju, koju je potrebno diferencijalno dijagnosticki razlikovati od drugih fokalnih lezija CNS-a, kao što su cerebralna toksoplazmoza i progresivna multifokalna leukoencefalopatija npr.

Literatura

1. Price RW, Brew BJ. Central and peripheral nrvous system complications. In DeVita V, Hellman S, Rosenberg SA. (eds.) AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. Fourth Edition. Lippincott- Raven, Philadelphia, 1997: 331-353
2. Holloway RG, Kieburtz KD. Neurologic manifestations of human immunodeficiency virus infection. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds.). Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth edition. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000: 1432-1438
3. Simpson DM, Berger JR. Neurologic manifestations of HIV infection. Med Clin North Am 1996; 80:1363–1395
4. Engstrom JW, Lowenstein DH, Bredesen DE. Cerebral infarctions and transient neurologic deficits associated with acquired immunedeficiency syndrome. Am J Med 1989; 86: 528-532
5. Artigas J, Grosse G, Neidobitek F. Neuropathology of AIDS. In In Artigas J, Grosse G, Neidobitek F (eds.). The Central Nervous System in AIDS. Springer Verlag, Berlin 1993: 79-200
6. Mizusawa H, Hirano A, Llena JF, Shintaku M. Cerebrovascular lesions in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Acta Neuropathol. 1988;76:451–457
7. Pinto AN. AIDS and cerebrovascular disease. Stroke 1996; 27: 538-543
8. Portegies P. Clinical neurology in AIDS. In Artigas J, Grosse G, Neidobitek F (eds.). The Central Nervous System in AIDS. Springer Verlag, Berlin 1993: 1-15
9. Connor MD, Lammie GA, Bell JE, et al. Cerebral infarction in adult AIDS patients. Observation from the Edinburgh HIV autopsy study. Stroke 2000; 31: 2117-
10. Wiley CA, Schrier RD, Nelson JA, Lampert PW, Oldstone MBA. Cellular localization of human immunodeficiency virus infection within the brains of acquired immune deficiency syndrome patients. Proc Natl Acad Sci U S A. 1986;83:7089–7093
11. Atalaia A, Ferro J, Antunes F. Stroke in an HIV-infected patient. J Neurol. 1992; 239:356–357
12. Bissuel F, Berruyer M, Causse X, Dechavanne M, Trepo C. Acquired protein deficiency: correlation with advanced disease in HIV-1-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 1992;5:484–489
13. Tran Dinh YR, Mamo H, Cervoni J, Caulin C, Saimot AC. Disturbances in the cerebral perfusion of HIV-1 seropositive asymptomatic subjects: a quantitative tomography study of 18 cases. J Nucl Med. 1990;31:1601–1607
14. Brilla R, Nabavi DG, Schulte-Altedorneburg G, et al. Cerebral vasculopathy in HIV infection by transcranial doppler. A pilot study. Stroke 1999; 30: 811-813
15. Gilleece Y, Nelsen M. Dos antiretroviral-induced hyperlipidemia constitute a cardiovaskular risk? J HIV Ther 2001; 6: 37-39
16. Berger JR, Harris JO, Gregorios J, Norenberg M. Cerebrovascular disease in AIDS: a case-control study. AIDS. 1990;4:239–244
17. Hankes H, Jochens R, Heirholzer J, Pipgras U. Diagnostic imagingn of intracranial manifestations of AIDS. In Artigas J, Grosse G, Neidobitek F (eds.). The Central Nervous System in AIDS. Springer Verlag, Berlin 1993: 17-78