Doc. Dr Zorica Stević
PERIFERNE NEUROPATIJE
Periferne neuropatije predstavljaju u etiološkom smislu heterogeni kompleks oboljenja koja nastaju usled oštećenja perifernog nervnog sistema. Postoje dve osnovne grupe neuropatija i to su genetski determinisane i stečene neuropatije.
Najednostavnija patološka klasifikacija neuropatija je na mijelinopatije, akosnopatije i neruonopatije.
Pod mijelinopatijama podrazumevamo postojanje demijelinizacije kao primarne patološke promene.
Aksonopatije se odnose na atrofiju aksona i Wallerovu degeneraciju, a neuronopatije na primarno oštećenje tela neurona
OPŠTA PATOLOŠKA KLASIFIKACIJA STEČENIH NEUROPATIJA
AKSONOPATIJE
WALLER-OVA DEGENERACIJA
AKSONSKA DEGENERACIJA
MIJELINOPATIJE
DEMIJELINIZACIJA
NEURONOPATIJE
NEURONALNA DEGENERACIJA
Polineuropatije, mononeuropatije i multiple neuropatije
Polineuropatije nastaju usled difuznog oštećenja perifernog nervnog sistema i karakteriše ih postojanje bilateralnog simetričnog poremećaja funkcije perifernih živaca. Polineuropatije su najčešće distalne, ređe proksimalne.
U odnosu na funkcionalni gubitak mogu biti mešovite, senzomotorne, predominatno motorne, senzitivne ili autonomne,
U odnosu na klinički tok mogu biti monfazna bolest sa potpunim oporavkom, mogu imati remitetno recidivantan tok ili kontinuiran progresivan tok. Ukoliko postoji oštećenje samo jednog perifernog živca ili multipla oštećenja i to su: mononeuropatija i multifokalna neuropatija (mononeuritis multiplex).
U odnosu na klinički tok polineuropatija mogu biti monofazna bolest, sa potpunim oporavkom, mogu imati remitentno recidivantan tok ili kontinuiran progresivan tok.
DIJAGNOSTIKA
Važno je da se u okviru kompletnog kliničkog ispitivanja utvrdi uzrok polineuropatija i u skladu sa time primeni odgovarajuća terapija. Postoje brojne neuropatije kod kojih se ne može utvrditi uzrok, tzv. idiopatske neuropatije, koje se priključuju na osnovu svojih kliničkih, elektrofizioloških karakteristikaka onim oblicima sa kojima imaju najviše zajedničkih krakteristika i u tom pravcu se primenjuje terapija.
Mogućnosti za lečenje genetski determinisanih neuropatija još uvek su ograničene na primenu simptomatske terapije, davanje genetskog saveta u skladu sa tipom nasleđivanja kao i sprovođenje različitih postupaka u cilju prevencije naročito kada se radi o naslednim metaboličkim poremećajima.
Elektromiografija
Elektrodijagnostika-elektromiografija /EMG/ - je ključna dijagnostička procedura kod bolesnika kod kojih se sumnja na neuropatiju.
Uopšteno rečeno nije moguće samo kliničkim pregledom razlikovati aksonalne i demijelinizacione poremećaje i zato se koristi elektromioneruografija.
Utvrđivanje razlike između primarno demjelinizacionih i aksonalnih neuropatija je veoma bitno zbog različitog dijagnostičkog i terapijskog pristupa.
ELEKTROFIZIOLOŠKA KLASIFIKACIJA STEČENIH NEUROPATIJA
I Difuzna demijelinizaciona mešovita senzorimotorna polineuropatija
II Segmentna demijelinizaciona predominantno motorna polineuropatija
III Aksonalna predominantno motorna polineuropatija
IV Senzorna neuronopatija
VI Mešovita aksonalno-demijelinizaciona sensorimotorna polineuropatija
V Aksonalna mešovita senzorimotona polineuropatija
KLASIFIKACIJA U ODNOSU NA PATOGENETSKI MEHANIZAM NASTANKA
NEUROPATIJE DUGIH VLAKANA : DISTALNE
NEUROPATIJE KRATKIH VLAKANA : PROKSIMALNE
NEUROPATIJE SA MEHANIZMOM NASTANKA KOJI NE ZAVISI OD DUŽINE ŽIVACA
OPŠTA KLINIČKA KLASIIKACIJA NEUROPATIJA
POLINEUROPATIJE
MONONEUROPATIJE
MULTIPLE MONONEUROPATIJE
SPECIFIČNA ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA STEČENIH NEUROPATIJA
TRAUMATSKE NEUROPATIJE
TOKSIČNE NEUROPATIJE
NEUROPATIJE KOD INFEKTIVNIH BOLESTI
INFLAMATORNE NEUROPATIJENEUROPATIJE UDRUŽENE SA MONOKLONSKOM GAMOPATIJOM
NEUROPATIJE KOD MALIGNIH BOLESTI
NEUROPATIJE UDRUŽENE SA SISTEMSKIM BOLESTIMA VEZIVA
METABOLIČKE NEUROPATIJE
TRAUMATSKE NEUROPATIJE
Traumatske neuropatije su najčešće mononeuropatije kod kojih dolazi do oštećenje jednog nerva što podrazumeva da je uzrok direktna povreda, kompresija i uklještenje kao najčešći uzroci.
Najčesce mononeuropatije iz ove grupe sa kojima se srećemo u kliničkoj praksi su ulnarna neuropatija i neuropatija n. medianusa u predelu karpalnog tunela.
Faktori koji idu prilog izbora radikalnije terapijskog pristupa, uključujući i hiruški tretman, su hronični tok i pogoršanje neurološkog deficita prilikom pregleda posebno ako motorni deficit i ED ukazuju na znake Wallerove degeneracije.
TOKSIČNE NEUROPATIJE
Industrijski otrovi
industrijski otrovi, alil hlorid, ugljen-disulfid, dimetilaminopropionitril, etilenoksid, heksakarbon, n-heksan, metil etil keton, metil bromid, organofosforna jedinjenja, polihlorisani bifenili, trihloretilen
Metali-olovo, arsen, živa, talijum, zlato, platina
Medikamenti-almitrin, amiodaron, karbamazepin, hlorokin, kliokinol, vinkristin, dapson, fenitoin, disulfirsm, emetin, etionamid, glutetimid, hidralazin, indometacin, isoniazid, litijum karbonat, metakvalon, metronidazol, misonidazol, nitrofurantoin, perheksilin, piridoksin, natrium cianat, stilbamidin, streptomicin, taksol, sulfanilamid, talidomid, trihloretilen, vinka alkaloidi.
Biološki toksini-difterijski toksin, botulinus toksin, saksitoksin
Trovanje metalima
Lečenje
Lečenje ima za cilj da se smanje depoi teških metala u tkivima. To se može postići: 1. sprečavanjem daljem izlaganja, unošenja i resorpcije teških metala 2. uspostavljanjem normalne diureze 3. podsticanjem izlučivanja teških metala primenom helatnih agenasa.
Od ovih agenasa najčešće se koriste: CaEDTA, dimerkaprol, dimerkaptopropansulfonat (DTPA), D penicilamin, kalijum fericijanid (Prusko plavo).
Dužina terapije i način primene zavise od stepena intoksikacije i stepena izlučivanja teških metala. Primena helatnih agenasa dovodi do pojave neželjenih toksičnih i alergijskih reakcija. Potrebna je česta kontrola krvne slike i renalne funkcije.
Medikamentne (jatrogene neuropatije)
Oštećenja perifernih živaca sreću se tokom primene: amiodarona, almitrina, vinkristina, dapsona, disulfirama, etambutola, izoniazida,metronidazola, mizonidazola,nitrofurantoina, perheksilina, piridoksina, streptomicina, sufanomida, taksola, talidomida trihloretilena, fenitoina,hidralazina, hlorhina, cisplatina.
Usled direktnog toksičnog dejstva lekova dolazi do razvoja najčešće distalnih aksonalnih senzornih ili senzomotornih ali se sreću i primarno demijelinizacione neuropatije i neuronopatije.
Najveći broj ovih neuropatija se spontano brže ili sporije opravlja nakon prestanka uzimanja ovih lekova
Neuropatije se najčešće sreću prilikom primene citostatika, lekova sa vrlo malom terapijskom širinom kod kojih je je razlika između efikasnih i toksičnih doza jako mala. Nastaju često i nakon primene antibiotika, antimikotika, antimalarika, antiaritmika, antihipertenziva, antiepileptika i mnogih drugih lekova.
INFLAMATORNE I INFEKTIVNE NEUROPATIJE
Akutna inflamatorna neuropatija-Polyradiculoneuritis acuta (Guillian Barre-ov sindrom-GBS) je akutna inflamatorna poliradikuloneuropatija.
Godišnja incidenca GBS je 1-2 na 100000 stanovnika.
Bolest se karakteriše brzim razvojem simetrične proksimalne ili distalne paralize ekstremiteta sa gubitkom mišićnih refleksa, oštećenjem senzibiliteta, bolovima uz često oštećenje i kranijalnih živaca najčešće facijalnog živca.
Znaci disautonomije kao što su tahikardija, labilna hipertenzija, zapažaju se u dve trećine bolesnika. Slabost respiratorne muskulature sreće se u oko 25% bolesnika sa GBS.
Respiratorne i gastrointestinalne infekcije prethode nastanku GBS u 70% bolesnika.
GBS se može javiti i posle imunizacija vakcinama, serumima, hiruških intervencija, trauma. GBS može biti udružen sa malignim bolestima, limfomom ali isto tako može nastati i bez ikakvog provocirajućeg faktora.
PARANEOPLASTIČNE NEUROPATIJE
Paraneoplastični sindromi se javljaju u 1% svih bolesnika sa kancerogenim oboljenjimapri čemu predstavljaju nemetastatsku komplikaciju u oko 10% maligniteta.
U 28.5% svih bolesnika sa neoplazmama registruju se različti oblici neuropatija
Peoplastične neuropatije se javljaju ore u toku ili nskon dijagnostikovanja neoplazmi
Na osnovu jedne od poslednjih velikih epidemioloških studija paraneoplastične neuropatije su dijagnostikovaner 27.4 meseca ranije od dijagnostikovanja malignog oboljenja
Najčešće su : SUBAKUTNA SENZORNA NEURONOPATIJA
/poliklonska anti Hu ant/
SENZOMOTORNA POLINEUROPATIJA
SENZORNA POLINEUROPATIJA
Vaskulitična neuropatija
Neuropatije se sreću u oko 50% bolesnika sa poliarteritis nodosa, Churg-Straussovim sindromom, krioglobulinemijom. U oko 10% prisutne su kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom, Sjögrenovim sindromom, sistemskim lupusom eritematosusom (SLE), Wegenerovom granulomatozom, arteritisom sa džinovskim ćelijama.
• oko 30% bolesnika registruju se i tzv. nesistemske vaskulitične neuropatije.
• Vaskultične neuropatije su po tipu mononeuritis multiplexa ili distalne simetrične senzorimotorne polineuropatije. Mogu se ispoljiti u različitim fazama sistemskih bolesti. Elektrofiziološki registrije se po pravilu aksonalna neuropatija.
ENDOKRINE NEUROPATIJE
Dijabetične neuropatije
Spadaju u grupu najčešćih hroničnih komplikacija dijabetesa melitusa (DM) i sreću se u preko 50% bolesnika kod kojih bolest traje više od 20 godina.
Patogeneza DN je vrlo kompleksna i još uvek nije u potpunosti razjašnjena. Izvesno je da su uključeni i međusobno isprepletani brojni metabolički poremećaji koji nastaju kao posledica hiperglikemije, deficita insulina i C peptida.
U kliničkom smislu DN predstavljaju kompleks sindroma od kojih su najčešća distalna simetrična senzomotorna polineuropatija i autonomna neuropatija u 80% bolesnika.
Klasifikacija dijabetičnih neuropatija
Simetrične
1. Distalna primarno senzorna polineuropatija
a. Afekcija uglavnom debelih vlakana
b. Mešovita
c. Afekcija uglavnom tankih vlakana a
2. Autonomna neuropatija
3. Hronične proksimalne motorne neuropatije a,b
Asimetrične
1. Akutna ili subakutna proksimalna motorna neuropatija a,b
2. Kranijalna mononeuropatijab
3. Trunkalna neuropatija a,b
4. Kompresivne neuropatije ekstremiteta
a Često bolne
b Moguć delimičan Ili kompletan oporavak
Lečenje dijabetičnih neuropatija
Osnovni principi terapije DN su: 1) optimalna glikoregulacija; 2) eliminacija faktora rizika kao što sugojaznost, upotreba alkohola, pušenje 3) simptomatska terapija. Optimalna glikoregulacija dovodi do značajnog poboljšanja kod bolesnika sa fokalnim DN. Dosada je pozitivan terpijski efekat zapažen pri primeni inhibitora aldolaze-reduktaze, a-lipoične kiseline i g-linoleinske kiseline.
Simptomatska terapija- Za otklanjanje neuropatskog bola i neprijatnih senzacija najčećeše se koriste triciklični antidepresivi, antiepileptici. U lečenju posturalne hipotenzije kod autonomne dijabetične neuropatije, koristi se fludrokortizon acetat u dozi većoj od 0.3mg. dnevno
Lečenje dijabetične amiotrofije- Povoljan terapijski efekat dijabetične amiotrofije zapažen je primenom IVIg u dozi od 0.4g/kg pet dana, potom se nastavlja sa kortikosteroidima
Neuropatije kod ostalih enokrinoloških oboljenja
Neuropatije se najčešće sreću kod bolesnika sa akromegalijom i hipotireoidizmom. Po pravilu su to distalne predominatno senzorne polineuropatije sa bolom i parestezijama kao osnovnim simptomima. Neuropatije su primarno aksonalne ali mogu biti aksonalne sa sekundarnom demijelinizacijom. Carpal tunnel sindrom se takođe često dijagnostikuje kod ovih bolesnika.
Lečenje- korekcija hormonskog poremećaja odgovarajućom endokrinološkom terapijom dovodi do spontanog oporavka.
METABOLIČKE NEUROPATIJE
Neuropatije usled deficita (B1,B2,B6, B12,vitamin E)-
Deficiti vitamina obično nastaju kao posledica malnutricije ili malabsorbcije u sklopu različitih gastrointestinalnih oboljenja. Neuropatije usled deficita vitamina su samo jedna karika u lancu različitih poremećaja funkcije i strukture drugih organa. Lekovi kao što su izonijazid, hidralazin ometaju normalan metabolizam vitamina i pri dužoj upotrebi mogu izazvati oštećenje perifernih živaca. Deficit vitamina B1, B2, B6, B12 dovodi do ispoljavanja simetričnih predominantno senzornih polineuropatija. Deficit vitamina E dovodi do ispoljavanja aksonalne senzorne neuropatije sa izraženom ataksijom.
Lečenje- Zasniva se na adekvatnoj korekciji deficita vitamina. Dnevne doze koje se preporučuju se deficit vitamina: B1-50mg, za B2 100mg, za B6 100mg, za vitamin E 100 IJ. Supstitucija za vitamin B12 je 1000ug dnevno i.m. dve nedelje, potom dva puta nedeljno godinu dana. Doza održavanja vitamina B12 je 1000ug mesečno u vidu im.injekcija.
METABOLIČKE NEUROPATIJE
Uremijska polineuropatija- U više od dve trećine bolesnika sa znacima hronične bubrežne insuficijencije postoje jasni elektrofiziološki znaci distalne senzomotorne polineuropatije. Polineuropatija je aksonalno-demijelnizaciona. Primena dijalize često ne dovodi do poboljšanja. Oporavak se ostvaruje nakon transplantacije bubrega.
Polineuropatije kod bolesti jetre- Kod bolesnika sa hroničnom hepatičnom insuficijencijom, hepatitisom, bilijarnom cirozom sreću se predominatno senzorne aksonalne polineuropatije.
Alkoholna neuropatija- nastaju usled deficitarne ishrane i toksičnog dejstva alkohola. Najčešća su neurološka manifestacija hroničnog alkoholizma. Radi se o distalnoj simetričnoj polineuropatiji sa oštećenjem senzitivnih, motornih i autonomnih vlakana. Patohistološki u pitanju je primarna aksonalna degeneracija.Lečenje-Prestanak konzumiranja alkohola, poboljšanje ishrane, adekvatan unos vitamina, naročito B1.
PRIMARNE NASLEDNE NEUROPATIJE
Prvi put nezavisno opisane od strane J.M. Charcot, P. Marie i H.H. Tooth 1886. godine i po njima nose naziv Charcot-Marie-Tooth-ova bolest (CMT)
Genetski defekt jednog od do sada poznatih 17 različitih gena uzrokuje kliničke slike primarnih naslednih neuropatija.
Klasifikacija po Dyck-u i Lambert-u (1968)
Hereditarne motorne i senzitivne neuropatije (HMSN)
Hereditarne senzitivne i autonomne neuropatije (HSAN)
Hereditarne motorne neuropatije (HMN)
Hereditarne rekurentne fokalne neuropatije (Hereditarna neuropatija sa sklonošću ka kompresivnim paralizama-HNPP)
Hereditarna neuralgična amiotrofija (HNA)
Subklasifikacija HMSN po Harding-ovoj i Thomas-u (1980)
HMSN I sa brzinom provodjenja kroz motorne živce ruku ispod 38 m/s – znak primarnog oštećenja mijelina-demijelinizacioni oblik
HMSN II sa brzinom provodjenja kroz motorne živce ruku preko 38 m/s – znak očuvane strukture mijelina ali sa aksonskom lezijom-aksonalni oblik.
Modifikovana klasifikacija Dyck-a i Lambert-a
HMSN I (CMT 1) (hipertrofički tip, demijelinizaciona lezija)
HMSN II (CMT 2) (neuronalni tip, aksonalna degeneracija)
HMSN III (Dejerine-Sottas-ova hipertrofička neuropatija)
HMSN IV ( Refsum-ova bolest, bolest deponovanja fitanske kiseline, u suštini sekundarna nasledna neuropatija)
HMSN V (udružena sa spastičkom paraplegijom)
HMSN VI (udružena sa atrofijom optikusa)
HMSN VII (udružena sa retinitis pigmentosa)