Autor Tema: globalna ishemija mozga  (Pročitano 28366 puta)

Van mreže sand

  • VIP
  • ***
  • Poruke: 522
  • Gospodarica foruma
globalna ishemija mozga
« poslato: Septembar 19, 2007, 11:40:05 posle podne »
GLOBALNA ISHEMIJA MOZGA
(Ljiljana Beslać-Bumbaširević, Dejana Jovanović, Jasna Zidverc, Cvetana Bugarski-Prokopljević, Olivera Pecić, Miroslav Kovačević)

Stanje globalne moždane ishemije (GMI) tj. hipoksicno hipotenzivne encefalopatije (cerebralni postreanimacioni sindrom, posthipoksicna encefalopatija), cesto se srece u svakodnevnom medicinskom radu, narocito u urgentnim centrima i odeljenjima, ili u opštim bolnicama. Sigurno je da ovo stanje zbog brzine nastanka i veoma teške klinicke slike predstavlja jedno od najtežih u medicinskoj praksi. To je jedna od situacija kada lekar preduzimanjem odgovarajucih terapijskih mera prakticno ima život bolesnika u svojim rukama, neznajuci da li ce uspeti da ga vrati i kakav ce biti kvalitet tog novog života.

Patofiziološki mehanizam globalnog ishemijskog oštecenja mozga, prouzrokovanog srcanim zastojem i kardiocerebropulmonalnom reanimacijom je vrlo složen. Osnovni mehanizam koji dovodi do moždanog oštecenja je srcani zastoj ili neki drugi uzrok kompletne, vremenski definisane GMI, a mehanizam koji sledi podrazumeva poremecaje za vreme i posle reperfuzije i reoksigenacije, koji se oznacavaju kao postishemijsko anoksicna encefalopatija ili cerebralni postreanimacioni sindrom (1, 2).
Nagli, totalni cirkulatorni arest u trajanju od 5 do 20 minuta, u normotermicnim uslovima, pracen normotenzivnom reperfuzijom i cerebralnim postreanimacionim sindromom podrazumeva brojne patofiziološke procese. Za vreme GMI dešava se poremecaj energije, poremecaj jonske pumpe (depolarizacija), pojava acidoze i oslobadjanje glutamata koji deluje ekscitotoksicno na neurone. Svi ovi procesi se brzo menjaju reperfuzijom i reoksigenacijom. Za vreme i posle reperfuzije javljaju se tri grupe poremecaja (1).
Prvo, odmah posle aresta kada je reperfuzioni pritisak normalan ili visok, javlja se difuzna tranzitorna hiperemija, pracena protrahovanom cerebralnom hipoperfuzijom uprkos normalnog (kontrolisanog) arterijskog pritiska. Globalni cerebralni protok krvi je redukovan na 50% normalnih vrednosti 90 min. do 12 casova posle aresta. Ova hipoperfuzija je udružena sa kiseonicnom potrošnjom koja doseže ili prevazilazi bazicne vrednosti.
Drugo, za vreme reperfuzije, reoksigenacija indukuje hemijsku kaskadu baziranu na unosu kalcijuma u celije. Ova kaskada verovatno dovodi i do ekcsitotoksicnosti selektivno vulnerabilnih neurona, i zakasnelog unosa kalcijuma, cime se stvaraju uslovi za lipidnu peroksidaciju membrana i primarnu nekroze, i/ili trigerovanja programirane celijske smrti, apoptoze.
Treca grupa poremecaja za vreme i posle hipoperfuzije podrazumeva ekstracerbralni poremecaj kardiovaskularnog i plucnog sistema, i drugih visceralnih sistema, sa promenama mikrocirkulacije svuda u organizmu, što sve povratno može uticati na mozak.
Znacaj medijatora zapaljenja koji izgleda imaju jasnu ulogu kod fokalnih moždanih ishemija (ref) još uvek nije potvrdjen u slucaju GMI i predmet je za sada brojnih istraživanja (3).
Dakle, jasno je da je GMI posledica nedostatka kiseonika, odnosno anoksije, što dovodi do oštecenja neurona pa i do njihove smrti. Na laboratorijskim modelima ovakav tip ishemije se postiže manipulisanjem perfuzionim pritiskom, reološkim faktorima krvi i stepenom vezivanja kiseonika u krvi (4). Posle srcanog zastoja koji je trajao od 0 do 20 minuta i bio pracen 96 casovnim preživljavanjem, na laboratorijskim životinjama (psi i pacovi) je konstatovano intenzivno oštecenje pre svega hipokampalnih, zatim neokortikalnih neurona, ali i neurona n. kaudatusa, putamena, talamusa i malog mozga. 96 casova posle srcanog zastoja koji je trajao više od 12,5 min. može se konstatovati potpuno nestajanje vecih piramidalnih hipokampalnih i purkinjevih cerebelarnih neurona (1, 2). Kao što je vec pomenuto ni neokorteks nije poštedjen oštecenja. Opšte uzev, parijetalno i okcipitalno oštecenje je cešce nego frontalno.

U humanoj patologiji, u ovim stanjima najkarakteristicniji je gubitak pre svega CA1 piramidalnih hipokampalnih neurona (1, 4, 5), ali i neurona malog mozga, bazalnih ganglija, korteksa. Neuronima u CA1 regiji je potrebno oko 72 casa za umiranje (5). Izgleda, iako je to još uvek vreme brojnih kontraverzi, da ovi neuroni ispoljavaju odloženu celijsku smrt, i umiru apoptozom tj. programiranom celisjkom smrcu. Naime, poznato je da se posle tranzitorne globalne ishemije oslobadjaju TNF alfa, H2O2, glutamat, interleukin 1 beta koji mogu da indukuju apoptozu ili aktiviraju npr. NF kB. Ovaj faktor može da deluje pro i antiapoptotski u zavisnosti od brojnih okolnosti (5).

Tako, smrt nervnih celija posle globalne ishemije mozga predominantno ima morfološki oblik nekroze, dok manji deo celija umire i putem apoptoze. Smatra se da kratkotrajni i blaži insulti favorizuju ispoljavanje apoptoze, koju karakteriše internukleozomalna fragmentacija DNK. U prilog postojanja apoptoze idu i rezultati povecane ekspresije brojnih anti-apoptotskih gena iz porodice Bcl-2 u neuronima mozga, kao moguci protektivni odgovor. S druge strane, smrt neurona može da ima citav spektar morfoloških formi koje su izmedu navedena dva ekstrema, nekroze i apoptoze. Tako bi smrt selektivno vulnerabilnih populacija neurona kod globalne moždane ishemije imala pretežno neapoptotsku morfologiju, dok bi neuroni koji su funkcionalno povezani sa navedenim neuronima, kao i glija celije umirali putem apoptoze (6-8).

Etiologija

Najcešci uzroci nastanka globalne moždane ishemije su:
1. srcani zastoj kod infarkta miokarda, hemoragisjkog šoka sa cirkulatornim kolapsom, u toku opšte anestezije, infektivnog ili traumatskog šoka, anafilakticnog šoka
2. bolesti koje dovode do paralize respiratorne muskulature kao što su akutni poliradikuloneuritis, poliomijelitis, ALS, mijastenija, hipokalijemicne paralize i dr.
3. oštecenja mozga usled vaskularrnih bolesti,traume, encefalopatija, izvesnih epilepsija gde je inicijalni faktor opet respiratorna insuficijencija koja prethodi kardijalnoj insuf.
4. sufokacija usled davljenja, vešanja, aspiracije povracenog sadržaja ili krvi, zaglavljivanja stranog tela u dušniku, teških oblika astmaticnog napada i sl.
5. trovanje ugljen monoksidom (prvo dolazi do oštecenja disanja a zatim srcanog zastoja)

Postoje medjutim i mišljenja da bolesnici sa traumom mozga koja je uzrok respiratornog pa zatim i kardijalnog aresta ne mogu da se svrstaju u ovu grupu, jer patogenetski mehanizam moždanog oštecenja nije identican. Naime, traumatska povreda mozga obuhvata mehanicku tkivnu destrukciju, krvavljenja sa mas efektom, medijatore inflamacije i neurotioskicni efekat hema (9).

Za sva ova stanja kritican faktor je nedostatak kiseonika, odnosno anoksija. Može se govoriti o razlicitim vrstama anoksije koja tako može biti anoksocna,anemicna, stagnantna ili ishemijska i histotoksicna (2).
Anoksicna anoksija oznacava nizak parcijalni arterijski pritisak kiseonika u krvi i vidja se kod plucnih oboljenja sa alveolokapilarnim blokom, pri penjanju na velike nadmorske visine ili usled paralize respiratorne muskulature.
Anemicna anoskija podrazumeva nedovoljnu kolicinu hemoglobina koji bi vezao i transportovao raspoloživi kiseonik, i javlja se kod trovanja ugljen monoksidom ili teških anemija.
Histotoksicna anoksija je retka i predsatvlja nemogucnost iskorišcavanja kiseonika na celularnom nivou, što se npr.vidja kod trovanja cijanidima.
Stagnantna ili ishemijska anoksija se javlja kod prekida, odnosno insuficijencije cerebralne cirkulacije i ona je najcešci uzrok hipoksicno hipotenzivne encefalopatije. U svakodnevnoj klinickoj praksi najcešce se srece ovaj tip globalne ishemije mozga prouzrokovan pre svega srcanim bolestima, kao što su akutni infarkt miokarda sa asistolijom ili kardijalnim dizritmijama u vidu ventrikularnih fibrilacija ili ventrikularnih tahikardija. Isti tip anoksije se vidja i kod hipotenzije i cirkulatornig kolapsa u okviru raznih oblika šoknog stanja. Smatra se da pad sistolnog pritiska ispod 40 mmHg dovodi, u toku nekoliko minuta, do ishemijskog oštecenja predilekcionih mesta, a to su granicne zone izmedju zona vaskularizacije magistralnih krvnih sudova.

Klinička slika

Klinicko ispoljavanje posthipoksicne encefalopatije zavisi pre svega od stepena i dužine trajanja hipoksije. Neposredno po uspostavljanju vitalnih funkcija može se videti citav spektar kvantitativnih poremecaja svesti od blagog psihoorgasnkog sindroma u vidu konfuznosti i dezorjentacije pa do duboke kome bez refleksa moždanog stabla, sa svim klinickim znacima moždane smrti. Takodje, mogu se javiti generalizovane konvulzije, mioklonizmi lica i delova ekstremiteta. Ovi mioklonizmi mogu biti generalizovani i intermitentno prisutni , mogu da obuhvataju muskulaturu lica, veoma cesto bulbomotore, i mišice ekstremiteta, a provociraju se dodirom, trahealnom sukcijom, ili bilo kojom fizickom manipulacijom i zvukom. Interesantno je da kod pacijenata koji prežive prvi dan, mioklonizmi išcezavaju posle 48 casova. Za razliku od mioklonicnog statusa kod pacijenata koji se osveste posle anoksicne kome može se javiti Lance Adamnsov sindrom (izolovani mioklonicni trzaji, akcioni mioklonus ili neka druga vrsta napada), koji nema loš prognosticki znacaj (10). Posle budjenja iz kome mogu da se manifestuju razliciti kognitivni poremecaji (pamcenje), vizuelna agnozija, nevoljni (ekstrapiramidni, horeoatetozni) pokreti. Neki od pacijenata sa ovakvom simptomatologijom se brzo oporave, a drugi ostaju trajno invalidizirani. Najcešci oblici posthipoksicne encefalopatije su: 1. trajna koma ili stupor ukljucujuci i perzistentno vegetativno stanje (PVS), 2. demencija sa ili bez ekstrapiramidne simptomatologije, 3. vizuelne agnozije, 4. parkinsonov sindrom sa mentalnom deterioracijom, 5 .horeoatetoza, 6. cerebelarna ataksija, 7. intencioni ili akcioni mioklonus, 8. Korsakovljev sindrom, 9. epilepticni napadi. Ove sekvele su retko prisutne u cistoj formi, najcešce se javljaju u razlicitim kombinacijama,ali jedna od njih uglavnom dominira (2).

Relativno redak i za sada neobjašnjen fenomen je pojava odložene postanoksicne encefalopatije,kada neposredno posle nastale GMI postoji period gotovo potpunog oporavka, da bi se posle 1-4 nedelje javio novi relaps bolesti. Tada mogu da se jave apatija, konfuzija, iritabilnost retko agitiranost i manija. Najveci broj bolesnika preživi ovu, drugu epizodu bolesti, ali neki od njih ostalu trajno mentalno i motorno ošteceni. Medjutim, jedan deo ovih bolesnika pokazuju znacajnu neurološku progresiju sa izraženim oduzetostima, rigidnom ili spasticnom hipertonijom, otsustvom kontrole sfingtera, poremecajem hoda, komom i na kraju posle 1-2 nedelje ovi bolesnici umiru. Patohistološki se kod njih konstatuje difuzna cerebralna demijelinizacija (2).

Prognostički faktori

Moderne intezivne nege svojim savremenim tehnološkim i terapijskim mogucnostima omogucavaju veoma teškim bolesnicima, kakvi su najcešce bolesnici nakon globalne ishemije mozga da prežive dug vremenski period, i veoma cesto da ostanu u perzistentnom vegetativnom stanju (11). Prema nekim podacima cak 79 % bolesnika se ne osvesti nakon anoksicne kome (12).
Obzirom na visok stepen mortaliteta uz posledicna teška invalidna stanja, postoje brojni pokušaji da se definišu prognosticki faktori koji bi mogli sa velikim stepenom sigurnosti da uticu na ishod hipoksicne encefalopatije, te i na odluke o potrebi daljeg lecenja (12-15).
No, sve studije koje su se bavile razlicitim prognostickim faktorima, obuhvataju relativno mali broj bolesnika, cime vrednost njihovih zakljucaka nije dovoljno velika, te se stoga smatra da se svakom bolesniku bez obzira na ocekivani ishod (cak i ukoliko je on na osnovu dosadašnjih zakljucaka veoma loš), mora obezbediti intenzivna terapija u trajanju od najmanje mesec dana.
Dakle, medicinska struka treba i dalje da se bavi istraživanjem kriterijuma koji bi omogucili preveniranje razvijanja stanja kakvo je npr. PVS još u ranoj fazi nastanka posthipoksicne kome, jer do sada u tom smislu još uvek nisu dobijeni dovoljno validni podaci (2, 15). Manje dileme su prisutne kada se radi o bolesnicima koji manifestuju znake moždane smrti, koja podrazumeva: a) otsustvo moždane funkcije-besvesnost bez odgovora na draži, b) otsustvo funkcije moždanog stabla ukljucujuci i sponatno disanje i c)ireverzibilnost stanja. Jasno je da ni elektroencefalogram ne pokazuje elektricni aktivnost, tj. EEG je izoelektrican. Kada je posledica GMI ovaj sindrom je uvek ireverzibilan, medjutim anestezija, trovanje nekim lekovima i hipotermija takodje mogu dati identicne znake, koji su tada reverzibilni. Stoga se odluka o prekidanju medicinskih mera koje održavaju život, mora doneti vrlo oprezno i nakon detaljnog klinickog ispitivanja, i možda uvek posle izvesnog vremenskog perioda (2). U stanjima jasne moždane smrti donošenje ovakve odluke ima višestruki znacaj, jer veliki broj ovih bolesnika, mogu da budu donori za transplataciju organa.

Najviše ispitivan faktor za prognozu GMI je koma.

Netraumatska koma, kako se cesto naziva koma posle GMI, ima sama po sebi lošu prognozu, vecina bolesnika u komi ne preživi jedan mesec, a oni koji prežine nisu sposobni za nezavisan život (15). Postoje izvesni podaci da posle 6 meseci u komi 20% bolesnika oporavi svest a 31 % umire. Cetrdeset devet procenata iz ove grupe ostaje trajno bez svesti (16). Smatra se da pacijenti sa Glasgov koma skorom (GKS) manjim od 4 prakticno nemaju nikakve šanse za preživljavanje, a od onih sa GKS 9 ili manje, koji se održava više od 6h. a prežive 48h, 31% preživi 2 meseca, a 8% se oporavi bez veceg neurološkog deficita. Konstatovano je i da nema znacajne razlike u mortalitetu i neurološkom statusu kod pacijenata koji su se osvestili od 30-60 dana, u odnosu na osvešcene 61-150 dana (16).

Ukoliko komatozni bolesnik ima otsutan kornealni, pupilarni ,okulovestibularni refleks, slab motorni, verbalni i ocni odgovor, jasno je da se radi o dubljoj komi, te je prognoza lošija. (12, 15) Pokazano je tako da se cak 86% bolesnika bez kornealnog i 97% bez pupilarnog refleksa na prijemu ne budi iz komatoznog stanja, te ili umire ili ostaje u PVS .
Interesantno je da razlog nastajanja globalne ishemije nema prognosticki znacaj po jednima (16), za razliku od drugih (15) koji dokazuju da globalna ishemija koja je posledica srcanog zastoja ima bolju prognozu.
Sledeci faktori od kojih zavisi dalji tok bolesti su vreme trajanja srcanog zastoja (arest vreme) i vreme trajanja kardiopulmonalne reanimacije (13).
Arest vreme se definiše kao vreme od kolapsa do pocetka KPR, a KPR vreme je vreme od pocetka primene mera za oživljavanje, do pojave prortoka.
Bolesnici sa arest vremenom kracim od 5 minuta i KPR vremenom kracim od 20 minuta imaju znacajno manji mortalitet i stepen neurološkog deficita. Pracena je jedna ovakva grupa bolesnika (13) i pokazano je da je u njoj mortalitet iznosio 81% i da je bio znacajno veci u satrosnoj dobi od preko 80 godina života. Ista studija je dokazala da iako je mortalitet veci u starosti, neurološka rezidua je nezavisna od životne dobi.


Hendi-društvo

globalna ishemija mozga
« poslato: Septembar 19, 2007, 11:40:05 posle podne »

Van mreže sand

  • VIP
  • ***
  • Poruke: 522
  • Gospodarica foruma
Odg: globalna ishemija mozga
« Odgovor #1 poslato: Septembar 19, 2007, 11:40:33 posle podne »
Interesantno je i naizgled paradoksalno da srcani zastoj koji se desio u bolnickim uslovima ima lošiju prognosu u odnosu na zastoj u vanbolnickim okolnostima. (13). Medjutim, cinjenica je da se u bolnickim uslovima ova bolest razvija kod ljudi koji su najcešce teški bolesnici, i koji imaju brojne predisponirajuce faktore koji su sami po sebi loš prognosticki znak za oporavak od GMI kao što su (prearest faktori za veci mortalitet): šecerna bolest, kongestivna srcana bolest,kardiopulmonalni simptomi, hronicna obstruktivna plucna bolest (13).

Jedna od vecih i još ne razjašnjenih dilema je pitanje da li je veca životna dob tj. starost sama po sebi loš prognosticki znak. Dok postoje mišljenja da starost to jeste (15, 17), dotle postoje i suprotni dokazi (13, 16). Studija Rogove i sar. (13) je pokazala da je mortalitet nešto veci u starijih osoba (ali preko 80 godina života) ali neurološki deficit to nije. Cinjenica de je neurološki ishod verovatno nezavisan od starosne dobi opravdava preduzimanje svih mera KPR i kod ove populacije i pored npr. cinjenice da je pacijent zaveštanjem za života tražio da se ne reanimira, da boluje od neizlecive bolesti i sl.

Odnos vrednosti glikemije u krvi, tj. šecerne bolesti i ishoda kod bolesnika sa GIM je takodje predmet brojnih kontroverzi. Cinjenica je da je hiperglikemija bez obzira da li je dijabetesna ili ne, udružena sa vecim neurološkim deficitom kod bolesnika sa cerebrovaskularnim insultom. Medjutim, Ibayashi (18) nije uspeo da dokaže razliku u neurološkom ishodu normalnih i hiperglikemijskih životinja sa GMI, a neke in vitro strudije su pokazale poboljšanje nalaza na hipokampalnim slajsovima kod pacova sa hiperglikemijom i hipoksijom. Interesantno je da se 30 minuta posle KPR konstatuje porast glikemije u krvi kod vecine bolesnika sa srednjom vrednosti od 15,1 mmol/L, bez obzira da li se radi o dijabeticarima ili ne. Pokušaj da se dokaže da je hiperglikemija loš prognosticki znak nije uspeo, naime dokazano je samo da postoji znacajna povezanost trajanja srcanog zastoja, tj. arest vremena i vrednosti glikemije u krvi. Kod bolesnika sa arestom dužim od 5 minuta srednja vrednost glukoze u krvi je bila 20,6 mmol/L, a kod aresta koji je trajao krace od 5 minuta glikemija je bila 13,6 mmol/L. Cinjenica da je duže trajanje srcanog zastoja loš progosticki znak, te se stoga lošija prognoza i neurološki invaliditet pre mogu povezati sa tim nego sa hiperglikemijom (14).

Osim vrednosti glikemije i azotne materije, ureja i kreatinin su ispitivane u funkciji prognoze GMI. Dokazano je da vrednosti ureje preko 17,8 mmol/L i kreatinina preko 132,6 mmol/L imaju loš prognosticki znacaj (15).

Pojava mioklonus statusa kod bolesnika sa GMI predstavlja veoma loš. prognosticki znak, koji može da se shvati kao agonalni fenomen do te mere da prisustvo ovog fenomena može da iutice na donošenje odluke o prestanku preduzimanja mera za održavanje života (10). Naime, potvrdjeno je da je mioklonus status udružen sa izrazito velikim kortikalnim oštecenjima na patohistološkim preparatima (koja su daleko izraženija nego kod bolesnika bez mioklonusa koji su u komi). Takodje, kod pacijenata sa mioklonusom CT pregledom i patohistološkim nalazima konstatovano je prisustvo brojnih infarkta u granicnim zonama vaskularizacije magistralnih krvnih sudova i moždanog edema izraženog stepena gde se izgubila diferencijacija izmedju bele i sive mase. Ove promene su bile mnogo veceg intenziteta nego kod drugih postanoksicnih komatoznih (10).

Osim klinickih i biohemijskih parametara u krvi i elektrofiziološke metode su predmet istraživanja u smislu odredjivanja njihovog prognostickog znacaja (12). Tako je nadjeno da je maligni elektroencefalogram cije su karakteristike - delta ritam, nereaktivnost na spoljne draži, alfa teta koma, epilepticne promene - najcešce u korelaciji sa lošim ishodom. Medjutim blage elektrroencefalograske promene ne moraju da znace i dobar ishod (12). Što se somatosenzornih evociranih potencijala tice, ukoliko obostrano izostaje njihov odgovor, može se predvideti smrt ili PVS. Izgleda da je amplituda talasa više u korelaciji sa ishodom nego latenca, tako da sniženje amplitude 50-75% sugeriše PVS ili tešku invalidnost. I ovde normalan nalaz ne mora da znaci i dobar ishod (12).

Smatra se da je treci dan bolesti kljucan za odredjivanje ishoda (12, 15). Tako Hamel i sar. (12) konstatuju da ako treceg dana bolesnik ima patološku funkciju moždanog stabla, izostanak reakcije na bol, nedostatak verbalnog odgovora, kreatini n preko 132,6 mmol/L i preko 70 godina života, šanse da preživi su manje od 5%. Rogova i sar. (13) smatraju da veoma male šanse za oporavak ima grupa bolesnika sa šecernom bolešcu, nesrcanim uzrokom aresta koji je trajao duže od 5 minuta, koji je reanimiran duže od 20 minuta, starije životne dobi. Chen (12) pokazuje da pacijenti koji posle treceg dana imaju: a) motorni odgovor koji je ekstenzioni na bol sa malignim EEG nalazom, ili b) obostrano otsutne somatosenzorne evocirane potencijale sa fleksionim motornim odgovorom, nikada nisu imali povoljan tok, i da se o njima može razmišljati kao o grupi bolesnika kod kojih treba prekidati mere lecenja.

Odredjivanje orognostickih faktora osim medicinskog ima i socioekonomski znacaj, narocito u visoko razvijenim zemljama, obzirom na cinjenicu da veliki broj bolesnika posle GIM ostaje u perzistentnom vegetativnom stanju, koje može trajati i više desetina godina, te znacajno opteretiti medicinske, društvene fondove i porodicu. Stoga se preduzima velika kampanja kako bi se još za života najveci broj ljudi ovih sredina testamentom izjasnio o želji za preduzimanjem odgovarajucih mera cime bi se olakšao i mediko legalni aspekt ovog problema (11).

Terapija

Osnovni terapijski cilj pri lecenju bolesnika sa GMI je pokušaj preveniranja teških moždanih oštecenja, a lecenje pocinje preduzimanjem mera KPR, u najkracem mogucem roku Reanimacija zapocinje defibrilacijom, endotrahealnom intubacijom i farmakoterapijom. Predlaže se da se termin kardiopulmonalna reanimacija obogati i nazove kardiopulmonalnocerebralna reanimacija, iako se još uvek ne zna koji su to farmakološki pristupi koji bi omogucili sprecavanje ozbiljnih moždanih oštecenja. Diskusije se vode ne samo o razlicitim lekovima i njihovoj efikasnosti, vec i oko cinjenice da li prednost ima mono ili politerapija, koje su doze lekova koje treba davati i u kojim dozama lekove kombinovati, kao i oko trenutka kada u toku bolesti neki lek treba dati. Odgovori na ova pitanja još uvek ne postoje, a brojni terapijski pokušaji su predmet velikog broja istraživackih studija (9).

Tako je npr. cinjenica da se prilikom KPCR pacijent arteficijalno ventilira sa 100% O2 nedefinisani vremenski period, što je postulat koji se navodi u udžbenicima, uzdrmana dokazima Liua i sar. (19) koji su na eksperimentalnom modelu pokazali da postreanimaciona ventilacija nakon srcanog zastoja od 10 minuta, sa 21% O2, dovodi do manje oksidacije moždanih lipida i povecava neurološki oporavak 24h. posle reperfuzije. Ovo je svakako cinjenica koja zahteva još dodatna istraživanja i koja može imati veliki znacaj u preispitivanju široko prihvacenih terapijskih pravila.

Do sada najbolji terapijski protokol ali ispitivan na psima (20) sadrži kombinaciju:
– blage moždane hipotermije (izazvane peritonealnom hladnom lavažom u trajanju od 15 min. do 12h posle reperfuzije)
– indukovane hipertenzije: 5min. srednji arterisjki pritisak viši od 200mmHg, a zatim 4 h SAP 140 mmHg
– blage hemodilucije: hematokrit sa 40% na 30% u trajanju od 12h, i
– normokapnije: PaCO2 povišen na 4,0-5,3 kPa, 3h do 20h posle reperfuzije.

Ovakvim terapijskim protokolom izleceno je 6 od 8 pasa, tako da posle 4 dana, nisu imali neurološke sekvele a patohistološka oštecenja su bila minimalna.

Hipotermija:
Terapijska hipotermija može biti blaga 34-36°C, srednja 28°C-32°C,duboka 15°C-25°C i najdublja ispod 15°C.
Prvi put je hipotermija kao terapijsko sredstvo pomenuta cetrdesetih godina ovog veka, kada je nadjeno da redukuje sekundarnu povredu mozga kod neurotraumatizovanih. Kasnije je dokazano da hipotermija može da prevenira ili odloži porast intrakranijalnog pritiska i time redukuje volumen lezije kod povreda mozga. Takodje, poznato je da se za svaki stepen spuštanja temperature redukuje 7% metabolizma O2 u mozgu (21).
Metoda za dobijanje hiopotermije trebalo bi da bude jednostavna, lako i brzo izvodljiva, da može široko da se primenjuje i da za 15 minuta spusti temepraturu mozga na 34°C.
Inace, vec za vreme KPCR od 5-60 minuta 50% bolesnika spontano razvije hipotermiju, sa temperaturom timpanicne membrane oko 35°C.

Arteficijalno se hipotermija može izazvati na više nacina:
– pokrivanjem celog tela sa cebadima koja hlade,
– potapanjem bolesnika u vodu sa ledom,
– punkcijom karotidne arterije i davanjem 0,5-1,0 L Ringerovog rastvora rashladjenog na temperaturu od 4-8°C. Može da se daje i dextran ili rastvor natrijumhlorida temperature oko 1°C
– peritonealnom hladnom lavažom.

Moguca je i kombinacija nekoliko od navedenih metoda.

Dokazano je da hipotermija vremenski odlaže smrt neurona, te da na taj nacin produžava vreme u kome se može terapijski delovati (21).
Kao što je vec receno postoje brojni terapijski pokušaji koji testiraju razlicite lekove za lecenje posthipoksicne encefalopatije.

Barbiturati:

Osim što je poznato da barbiturati deluju na povišen intrakranijalni pritisak i u situacijama kada svi drugi terapijski pokušaji ostaju bezuspešni, nema nikakvog drugog dokaza da je opravdano korišcenje ovih lekova u GMI. Smatra se da su neke od studija koje su ispitivale ovaj lek bile pogrešno dizajnirane, ali se takodje navodi da barbiturati u velikoj dozi redukuju srcani autput i tome dovode do arterijske hipotenzije, što može imati veoma štetan uticaj na dalji tok bolesti (9).

Blokatori ulaska kalcijuma:

Nimodipi. Jedna od uradjenih istraživackih studija nije pokazala znacajniji efekat u lecenju GMI, osim što su neke od ipitivanih podgrupa pokazivale izvesno poboljšanje, te ima smisla lek ispitivati i dalje (9).

MgSO4:

Radjena su istraživanja na 29 bolesnika koji su za vreme KPCR dobili i MgSO4. Istovremeno je pracena i druga grupa bolesnika koja je lecena bez ovog leka. Kompletan ili skoro kompletan oporavak je u prvoj grupi iznosio 21%, a u drugoj 9%. Arest vreme je iznosilo cak 19,8 min.u prvoj grupi,a 14,2 u drugoj. Medjutim oko 50% bolesnika prve grupe je razvilo hipotenziju (sistolni pritisak ispod 90mmHg), što je korigovano agresivnom vazopresornom terapijom u trajanju od 20-25 min.uz infuzije noradrenalina. Ovakav razvoj hipotenzije može ozbiljno da ugrozi oporavak bolesnika, te uz cinjenicu da ima i suprotnih mišljenja o dejstvu ovog leka, on sigurno zaslužuje dalje ispitivanje (9).

Glukoza:

Studije na životinjskim modelima, a i studije na bolesnicima pokazuju da hiperglikemija pre GMI pogoršava ishod. Takodje, postoje izvesni dokazi o neuroprotektivnom dejstvu insulina kod GMI.Izgleda da je najidealnije održavati vrednosti šecera u krvi u normalnimgranicama i izbegavati hipoglikemiju zbog moguce provokacije napada, te povecanih zahteva za O2 (9). Zanimljivo je pomenuti Katz-ovu studiju (22), koji je ispitivao efekat davanja glukoze na lecenje. Formirane su 4 grupe životinja:prva grupa je imala spontanu umerenu hiperglikemiju posle CPR, druga grupa je dobijala insulin radi postizanja normalne glikemije u krvi,treca grupa je dobijala hipertonu glukozui (indukovana hiperglikemija), a cetvrta grupa je dobijala hipertonu glukozu (kao treca) i insulin, da bi sde vrednosti glikemije održavale u opsegu od 11,1 do 16,7 mmol/L. Kod cetvrte grupe je postignuit znacajno bolji neurološki i patohistološki oporavak, za razliku od ostale tri grupe koje su bile skoro identicnih ishoda.

Antagonisti NMDA receptora:

Ovo je grupa neuroprotektivnih lekova od kojih se ocekuje veliki efekat u lecenju kako fokalnih tako i globalnih cerebralnih ishemija. Medjutim do sada kod GMI još nije nadjen lek iz ove grupe sa znacajnijim terapijskim uspehom. Tako npr., GPI 3ooo pokazuje znacajan uticaj na oporavak kod fokalne i inkompletne globalne ishemije, ali zato povecava mortalitet, histološke promene i neurološki deficit (9, 23).
Prakticno isti ovakvi rezultati, tj. oporavak kod inkompletne globalne ishemije, a pogoršanje kod kompletne GMI, su dobijeni ispitivanje sintetickog alosterickog modifikatora afiniteta Hb za O2 (4).
Osim ove na neki nacin etiološki usmerene terapije, neophodno je bolesnicima obezbediti i svu ostalu simptomatsku terapiju. Ukoliko su prisutni kl.znaci moždanog edema potrebno je davati antiedematoznu terapiju, manitol, albumin, po nekima i dexason (2). Podrazumeva se obezbedjivanje adekvatne rehidratacije i zadovoljavanja nutritivnih potreba. Ukoliko su prisutni epilepticni napadi potrebno je davati odgovarajuci antiepilepticni terapiju, sedirati bolesnika ….
Suština terapije možda bi mogla da se definiše u konstataciji da dobra organizacija hitnih službi omogucava bržu i kvalitetniju KPCR što spasava mnogo više mozgova nego brojni postojeci i novi lekovi (9).

Literatura:

1. Vaagenes P, Ginsberg M, Ebmeyer U, Ernster L et al.: Cerebral resuscitation from cardiac arrest: Pathophysiologic mechanisms. Crit Care Med 1996; 24:S57-S68.
2. Adams RD, Victor M: Principles of neurology. McGraw-Hill, Inc., New York, 1993.
3. Pantoni L, Sarti C, Inzitari D: Cytokines and cell adhesion molecules in cerebral ischemia. Arterioscler Tromb Vasc Biol 1998; 18:503-513.
4. Grocott HP, Bart RD, Sheng H, Miura Y et al.: Effects of synthetic allosteric modifier of hemoglobin oxigen affinity on outcome from global cerebral ischemia in the rat. Stroke 1998; 29:1650-1655.
5. Clemens JA, Stephenson DT, Yin T, Smalstig EB, Panetta JA, Little SP: Drug-induced neuroprotection from global ischemia is associated with prevention of persistent but not transient activation of nuclear factor-kB in rats.
6. Schmidt-Kastner R, Fliss H, Hakim AM: Subtle neuronal death in striatum after short forebrain ischemia in rats detected by in situ end-labeling for DNA damage. Stroke 1997; 28:163-169.
7. Chen J, Graham SH, Nakayama M, Zhu RL, Jin K, Stetler RA, Simon RP: Apoptosis repressor genes Bcl-2 and Bcl-x-long are expressed in the rat brain following global ischemia. J Cereb Blood Flow Metab 1997; 17:2-10.
8. Martin LJ, Al-Abdulla NA, Brambrink AM, Kirsch JR, Sieber FE, Portera-Cailliau C: Neurodegeneration in excitotoxicity, global cerebral ischemia, and target deprivation: A perspective on the contributions of apoptosis and necrosis. Brain Res Bull 1998; 46:381-309.
9. Gisvold S-E, Sterz F, Abramson NS et al.: Cerebral resuscitation from cardiac arrest: Treatment potentials. Crit Care Med 1996; 24(Suppl):S69-S80.
10. Wijdicks EFM, Parisi JE, Sharbrough FW: Prognostic value of myoclous status in comatose survivors of cardiac arrest. Ann Neurol 1994; 35:239-243.
11. ANA Committee on Ethical Affairs: persistent vegetative state: report of the american neurological association committee on ethical affairs. Ann Neurol 1993; 33:386-390.
12. Chen R, Bolton CF., Young GB: Prediction of outcome in pateints with anoxic coma: a clinical and electrophysiologic study. Crit Care Med 1996; 24:672-678.
13. Rogove HJ, Safar P, Sutton-Tyrell K, Abramson NS: Old age does not negate good cerebral outcome after cardiopulmonary resuscitation: Analyses from the brain resuscitation clinical trials. Crit Care Med 1995; 23:18-25.
14. Steingrub JS, Mundt DJ: Blood gtlucose and neurologic outcome with global brain ischemia. Crit Care Med 1996; 24:802-806.
15. Hamel MB, Goldman L, Teno J, Lynn J et al.: Identification of comatose patients at high risk for death or severe disability. JAMA 1995; 273:1842-1848.
16. Sazbon L, Zagreba F, Ronen J, Solzi P, Costeff H: Course and outcome of patients in vegetative state of nontraumatic aetiology. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:407-409.
17. Murphy DJ, Murray AM, Robinson BE, et al.: Outcomes of cardiopulmonary resuscitation in the elderly. Ann Intern Med 1989; 111:199-205.
18. Ibayashi S, Fujishima M, Sadoshima S, et al.: Cerebral blood flow and tissue metabolism in experimental cerebral ischemia of spontaneously hypertensive rats with hyper-, normo-, and hypoglycemia. Stroke 1986; 17:261-266.
19. Liu Y, Rosenthal RE, Haywood Y et al.: Normoxic ventilation after cardiac arrest reduces oxidation of brain lipids and improves neurological outcome. Stroke 1998; 29:1679-1686.
20. Safar P, Xiao F, Radovsky A, et al: Improved cerebral resuscitation from cardiac arrest in dogs, with mild hypothermia plus blood flow promotion. Stroke 1996; 27:105-113.
21. Marion DW, Lenov Y, Ginsberg M et al.: Resuscitative hypothermia. Crit Care Med 1996; 24(Suppl):S81-S89.
22. Katz L, Ebmeyer U, Safar P, et al.: Outcome model of asphyxial cardiac arrest in rats. J Cereb Blood Flow Metab 1995; 15:1032-1039.
23. Helfaer MA, Ichord RN, Martin LJ, Hurn PD, Castro A, Traystman RJ: Treatment with the competititve NMDA atagonist GPI 3000 does not improve outcome after cardiac arrest in dogs. Stroke 1998; 29:824-829.

 

Tekstovi objavljeni na ovom sajtu su autorsko delo korisnika i vlasništvo sajta www.hendidrustvo.info. Svaki korisnik ovog sajta je odgovoran za sadržaj svoje poruke koju objavi na sajtu. Sajt se odriče svake odgovornosti za sadržaj tih poruka. Dalja distribucija tekstova dozvoljena je isključivo u nekomercijalne svrhe i uz jasno citiranje izvora i autora poruke, kao i internet adrese na kojoj se original nalazi. Ako su u pitanju tekstovi, koji prenose lične događaje i sudbine korisnika ovog sajta, za njih morate dobiti dozvolu od autora. Takođe, za ostale vidove distribucije, obavezni ste da prethodno zatražite odobrenje od administratora www.hendidrustvo.info sajta ili autora teksta.