Tema: Vaskularni parkinsonizam

[sand]

VASKULNI PARKINSONIZAM

(Marina Svetel , Nataša Dragašević, Vladimir Kostić)

Klinicki entitet poznat kao vaskulni parkinsonizam razlicit od klasicne Parkinsonove bolesti (PB) prepoznat je pre oko 100 godina, da bi postao posebno aktuelan posle Critchleyeve monografije 1929 godine, prošao kroz fazu precenjivanja cetrdesetih godina ovog veka, uglavnom bivao zapostavljen šesdesetih i sedamdesetih godina, a potom, osamdesetih, rehabilitovan.

Krajem XIX veka u Francuskoj Brisaaud, a potom i Marie opisali su poremecaje u starijih koje karakterišu hemipareza, hod sitnim koracima (marche a petit pas), emocainalna labilnost, dizartrija, inkontinencija mokrace i demencija (1).

Ovaj poremecaj doveden je u vezu sa malim kavitacijama oko arteriola u subkortikalnoj beloj masi starijih osoba (etat crible) (na makroskopskim presecima mozga vidi se perforisan region bazalnih ganglija) ili stanjem ishemije u bazalnim ganglijama u kome su brojne šupljine (lakune) okružene predelima ishemicnog tkiva (etat lacunaris) (2).

Medutim, najznacajniji korak u ispitivanju ove bolesti nacinio je Critchley 1929 godine, koji uvodi pojam arterioskleroticni parkinsonizam, a koji koristi za obolele sa slikom koju su opisali Marie i Brissaud, kojoj dodaje prisustvo gegenhaltena, pseudobulbarne paralize, sporog hoda sa savijenim trupom i perziststnim frizingom, ali bez festinacije, bez sniženja sinkinetskih pokreta , bez seboreje i tremora (3).

Critchley deli sve oblike vaskulnog parkinsonizma na 5 podtipova (Critchley, 1929):

· tip 1, u kome uz rigiditet, maskoliko lice i hod sitnim koracima, kod starije osobe postoji i hipertenzija;

· tip 2, koji ispoljava i pseudobulbarnu paralizu (sa ili bez piramidnih znakova);

· tip 3, u kome se uz karakteristike tip 1 nalazi i demencija (preklapa se sa Binswangerovom bolešcu);

· tip 4, u kome klasicne znakove prate znaci piramidnog oštecenja bez psudobulbarne paralize i

· tip 5, u kome se nalazi i cerebelarna ataksija uz klasicne znake.

Crichley navodi i kriterijume za razlikovanje parikinsonove bolesti od arteriosklerotskog parkinsonizma (tabela 1), prema kojima arteriosklerotski parkinsonizam odlikuje simetricnost smetnji, odsustvo tremora, prisustvo sinkinetskih pokreta ekstremiteta, kao i gegenhalten na rukama.

Iako je i Critchley smatrao da u osnovi ovog poremecaja leže lakunarni infarkti u bazalnim ganglijama, on nije ponudio sopstvene kliniko-patološke rezultate. Argument protiv njegove studije bila je tvrdnja da postoji mnogo osoba sa slicnim vaskulnim lezijama ali bez klinickih znakova parkinsonizma. Vezivanje promena u supstanciji nigri kod idiopatske parkinsonove bolesti, cine da vaskulni parkinsonizam bude zaboravljen i napušten zbog manjka specificnosti i da se znacajno poveca broj klinicara koji su bili skepticni prema njegovom postojanju ili ga cak negirali.

Uvodenje levodope kasnih šesdesetih godina, promenilo je dramaticno sve u svetu parkinsonizma. Jasno pozitivan efekat leka na parkinsone znake cine da reaktivnost na dopamin, postane novi i znacajni diferencijalno dijagnosticki kriterijum, te svi bolesnici koji ne reaguju na levodopu bivaju jasno odvojeni od onih koji reaguju i za koje se tvrdi da imaju klasicnu Parkinsonovu bolest.

Pojava neuroimidzing tehnika (KT i NMR) omogucila je neuroradiološko-klinicku korelaciju i dodatno doprinela istraživanju vaskulnog parkinsonizma.

Na zakljucke o njegovom postojanju ili negiranju znacajno je uticalo ispitivanje normalnog starenja. Naime, zakljuceno je da kod starijih ljudi definitivno postoji problem sa hodom, koji je nešto sporiji, mada se samo 15% osoba žali na ove tegobe. Tako je npr Weiner saopštio da je 68% osoba u domovima za stare imalo probleme sa hodom pri cemu nijedan nije imao parkinsonizam (4). Nacin hoda ovih ljudi je veoma tipican, to je hod sitnim koracima, usporen, sa otežanim podizanjem nogu od podloge. Jasno je da opis ovog hoda veoma podseca na opis, koji je dao Marie i nazvao ga marche a petie pas, te je nekada nemoguce reci gde jedan prestaje a drugi pocinje.

Prema Sudarskom (1990) kod 50% ljudi sa ovakvim hodom postoji objašnjenje za njihove smetnje od kojih vaskulne promene cine svakako znacajan deo (5). Ovaj poremecaj je nazvan parkinsonizmom donje polovine tela. Osim tipicno izmenjenog hoda ovi bolesnici imali su i odsustvo tremora, normalne sinkinetske pokrete ruku i hod na nešto široj onovi (parkinsono-ataksican). Ako se setimo Critchley-eve klasifikacije tipova vaskulnog parkinsonizma, mogli bismo u ovom poremecaju da prepoznamo peti tip vaskulnog parkinsonizma udružen sa ataksijom. Vaskulne promene videne u ovih bolesnika na KT-u i NMR-u cesto su zahvatale i periventrikularnu belu masu, cime su verovatno znacajno oštecivale puteve, koji povezuju bazalne ganglije i cerebelum sa suplementarnom motornom areom frontalnih režnjeva. Poremecaj hoda bi bio posledica prekida ovih puteva do donjih ekstremiteta uzrokujuci parkinsonizam donje polovine tela.

Medutim, osim obolelih sa tipicnim promenama hoda, izdvojena je i grupa bolesnika sa slikom progresivne supranuklearne paralize, a sa vaskulnim promenama u smislu manjih infarkta u moždanom stablu, duboko u beloj masi, bazalnim ganglijama i periventrikularno. Patoanatomske studije promena videnih na NMR-u pokazuju postojnje lakunarnih infarta, glioze i demijelinacije. U patofizioloskom smilsu radilo bi se verovatno o lakunarnim infarktima i leziji bele mase. ali ne velikim infarktima, koji bi prekinuli vezu izmedu bazalnih ganglija i talamokortikalnih projekcija i izazvali parkinsonizam.Ovakva klinicka ekspresija mogla bi odgovarati tipu 2 prema Critchley-u.

Kod jednog broja obolelih promene su u beloj masi dostigle izraženost, koja ukazuje na subkortilanu arterioscleroticnu encefalopatiju ili Binsvangerovu bolest.

Ipak ispostavbilo se da promene u beloj masi opisanog tipa mogu da se sretnu i u starijih dementnih i nedementnih bolesnika.