Rehabilitacija:
po fazama
-
akutna faza tj. faza mlitavosti:
1.- prevencija kontraktura,
2.- prevencija pneumonije,
3.- prevencija dekubita.
Prevencija kontraktura podrazumeva primenu korektivnog položaja i pasivno relaksirajućeg pokreta ( ovde obratiti pažnju na to da se ne smeju istezati antagonisti budućih skraćenih mišića )
Korektivni položaj za stav u supinaciji ( ležeći na lećima ): skapulu izvući prema gore i abdukovati tj. udaljiti od kičmenog stuba, može se podupreti jastučnicom. Abdukcija i spoljna rotacija nadlakta sa šakom u dorzofleksiji i prstima u blagoj semifleksiji. Glava rotirana na bolesnu stranu ( da bi bolesnik imao "uvid" u plegičnu stranu tela što je važno za očuvanje predstave o postojanju te strane tela ali i zbog pravilne preraspodele tonusa.
( Asimetrični tonični refleks vrata ( Magnusovi tonički refleksi ) - okretanje glave na jednu stranu pojačava tonus u ekstenzorima na strani lica i fleksorima na suprotnoj stani ).
Noga treba da ima mali oslonac ispod kolena ( blaga semifleksija ), abdukcija kuka a stopalo u položaju od 90 stepeni.
Korektivni položaj na plegičnoj strani: glava na jastuku, plegična ruka flektirana u ramenu a ekstendirana u laktu, fiziološki položaj šake i prstiju. Plegična noga da je lako flektirana u kolenu a stoplao u neutralnom položaju. Između nogu se postavlja jastuk a isto tako i jastuk i iza leđa.
Ono što je bitno znati za položaj na strani je uticaj toničnog labirintnog refleksa na tonus - ležeći položaj na zdravoj strani povećava tonus u ekstenzorima zahvaćene strane tela.
Što se tiče prevencije pneumonije koriste se vežbe disanje, promena položaja u postelji ( radi bolje drenaže pluća ), sama drenaža i rana vertikalizacija.
Respiratorna gimnastika je pasivno ekspiratornog tipa za vreme u kom je bolesnik u besvesnom stanju. Ekspirijum pomažemo na taj način što postavimo šake na bočne strane rebara i abdomena i primenujemo blagi pritisak u fazi ekspirijuma tj. izdaha. Ovo se obavezno sprovodi uz konsultaciju sa odeljenskim lekarom! ( osteoporotične promene, kardiološki bolesnici, tumori pluća....! )
Postupna vertikalizacija je udružena sa vežbama balansa - polusedeći, sedeći, sedeći sa spuštenim potkolenicama, stojeći položaj, hod sa pomagalima. Pred toga može se koristiti oscilatorni sto za vertikalizaciju i razni drugi vertikalizatori.
Dok je bolesnik još nepokretan ili slabo pokretan tako da je upućen na ležanje u postelji, treba ga učiti okretanju na sve strane i uspravljanu.
Prelazak iz ležećeg položaja na leđima u položaj na boku: zdravom šakom obuhvata bolesnu šaku, podiže ruku do fleksije od 90 stepenu u ramenu i okreće se na stranu na koju želi. Noge su prethodno flektirane, ukoliko bolesnik sam ne može da savije noge to onda čini terapeut, potom vrši rotaciju karlice i ramenog pojasa i na taj način se okreće na bok. ( Postoje šeme po kojima prvo kreće sa karlicom ili prvo sa ramenim pojasom u okretanje, vezano za stimulacije preko otpora... )
Prelazak iz položaja na boku u sedeći položaj: Oslonac je na laktu i flektiranu podlakticu sa strane sa koje se ustaje, ekstendira ruku a terapeut pomera glavu bolesnika u bočnu fleksiju na stranu gde ide pacijent. Noge su prethodno spuštene niz rub stola tj. kreveta.
Prelazak iz sedećeg u stojeći položaj: poteškoće pacijenta pri ustajanju se ogledaju u poblemima prenošenja i održavanja težine tela na zahvaćenoj nozi u fleksiji dok se postupno ekstendira. Po Bobatu, ustajanje treba uvek da ide preko slabije noge, stoga stopalo zdrave noge treba da bude sasvim ispred slabije noge kako bi najveće opterećenje nosila slabija noga i na taj način stimulisali njen neuromišićni odgovor. Ako bolesnik ipak nije u stanju da na takav način ustane, dozvoljeno je da se noge izjednače tj. da budu u nivou ali nikako ustajanje preko zdrave noge!
Ruke su pode tela, na ramenima terapeuta, "ruka u ruci" ispružene ispred grudi ili terapeut drži bolesnika za šaku.
-
faza spasticiteta, cilj je:
- inhibicija patoloških obrzaca položaja i pokreta preko ripp-a i "ključnih tačaka kontrole" ( glava, rameni pojas, palac šake, karlica...)
RIPP je skraćenica za refleksno inhibitorni položaj i pokret, reč je o tehnici koju mi terapeuti korstimo da bi smanjili spasticitet koji je u vezi sa patološkom aktivnošću i tako olakšali započinjanje ili izvođenje normalnog pokreta ili odražavanje položaja.
Poenta priče je da se mora omogućiti normalan položaj tela jer samo iz normalnog položaja može da se ostvari normalan pokret koji se potom uvežbava. Zato se prvo uči stajanje i odražavanje tog položaja a tek potom iskorak i hod.
- škola hoda podrazumeva dobar početni položaj stajanja, dobar balans i prenošenje težine, aktivnu pokretljivost noge i dobru kontrolu kolena. U obuci hoda koristi se razboj, tronošci, obični štapovi, sredstva elektroterapije ( fes ), otropedska pomagala ( peronealni aparat zasebno ili u vezi sa cipelom ). Mitela za plegiču ruku je obavezna ( ili neka njena improvizacija npr.- ruka postavljena u visoki džep ili zakačena za bluzu... ).
Terapeut stoji sa slabije strane i blago nazad jer je to strana na koju najčešće pada bolesnik.
Hod sa štapom se uči na taj način da štap ide u zdravu ruku, težina tela se prenosi na stranu štapa ( kuk zdrave strane da je što bliže štapu ) Visina štapa se određuje na taj način što se štap postavi na 10 - 15 cm dijagonalno napred - spolja u odnosu na stopalo i meri se visina do zgloba kuka. Tehnika hoda je sledeća: prvo ide štap za dužinu stopala napred i blago spolja, zatim slabija noga u iskorak do nivoa štapa i blago u stranu ( širok oslonac nam je bitan zbog stabilnosti ) a potom zdrava noga između i u nivou. Kroz oporavak će zdrava noga sve više ići ispred slabije sve do nivoa iste dužine iskoraka leva - desna, ako je to moguće, a štap u istom taktu sa slabijom nogom. Obratiti pažnju na položaj kolena u fazi oslonca na petu slabije noge, da ne dođe do nekontrolisanog povlačenja kolena u nazad tj. u ekstenziju. Postoji opasnost od rekurvatuma kolena koji dovodi do nestabilnosti zgloba i kasnijih oštećenja zglobnih elemenata. Zato se insistira na blago savijenom kolenu u fazi oslonca slabije noge.
Ako imamo tzv. "petlov hod" koristi se neka od varijanti peronealnog podizača. To nam je bitno jer postoji opasnost da bolesnik zapne i padne. Zato se i njegovoj porodici savetuje da kući uklone tepihe i pragove u prostoru koji služi za kretanje bolesnika.
Okretanje ide na zdravu stranu, prvi iskorak sa slabijom nogom.
Hod uz stepenice: štap ili zdrava ruka na ogradi, jača noga, slabija noga. Niz stepenice: štap - ruka, slabija noga, jača noga.
- stimulacija selektivnih pokreta. Generalno više uspeha se ima sa oporavkom noge nego ruke jer je mnogo veća površina kore mozga koja obuhvata motoričke centre ruke tj. šake nego noge zato je i teže istimulisati šaku. Sam oporavak motorike se kreće od stanja totalne plegije preko duboke i srednje pareze do u najboljem slučaju lake pareze. U početku se borimo da dobijemo bilo kakvu motornu aktivnost, a potom da seletivno vežbamo i usvajamo ispravne motorne obrasce do automatizacije tj. da "razbijemo" sinergije.
- vežbe balansa od ležećeg do stojećeg položaja. Najbolje je ako se postoji mogućnost vežbanja na srunjači, gde se bolesnik provede kroz sve nivoe motornog razvoja. Opet ponavljam, prvo se vežba položaj, njegovo zauzimanje i održavanje a potom izvođenje aktuvnosti iz tog položaja.
Na kraju, važan je timski rad. Pored terapeuta koji je glavni nosilac rehabilitacije bitna je dobra komunikacija sa odeljenskim dr, učešće logopeda, psihologa, radnog terapeuta, soc. radnika, med. sestara i naravno porodice.
Uf, već je kasno, dosta je za danas. Laku noć!